Urokinase, Arterial embolism, Thrombolysis

61세/남자

15일 전부터 좌측 다리의 통증과 색조변화가 있었으며 좌측 종아리에 부종이 있고 빨갛게 변함. 외부 병원에서 urokinase(녹십자, 서울, 한국) 150만 유니트를 주입하였으며, 혈전 제거술을 시행받았으나 호전이 없었음. 임상적으로 above knee 절단이 필요할 것으로 생각되었으나 환자의 편의를 위해 below knee 절단을 가능하게 하기 위해 색전용해술을 시도하기로 함.

좌측 대퇴동맥 조영술상 대퇴동맥이 중간부위에서 갑작스럽게 끊어져 있고 주변에 측부 순환의 발달이 거의 없어 급성 폐색을 시사함(Fig. 1).

Left femoral angiography shows abrupt cut-off of left superficial femoral artery with minimal collateral vessels.

이 병변에 대해 좌측 대퇴동맥을 하행 방향으로 천자 (antegrade puncture)하여 7F arterial sheath(Cook, Bloomington, USA)를 삽입하였고 urokinase 20만 유니트를 일시 주입함. 이후 슬와동맥에서 조영제를 주입하였을 때 슬와동맥에 충만결손이 보이고 있음. 전경골동맥, 후경골동맥, 비골동맥이 일부 보이고 있음(Fig. 2). 이후 밤새 시간당 urokinase 4만 유니트를 12시간동안 주입하였음. 다음날 시행한 혈관조영술상 슬와동맥에 보이는 충만 결손은 많이 감소하였으며, 후경골동맥과 비골동맥이 전날과 비교하여 볼 때 좀더 잘 보이고 있음(Fig. 3). 7F arterial sheath, 50cc 주사기, three way stopcock을 이용하여 흡인 색전제거술을 시행하였고 다량의 색전물질이 제거되었음. 이후 microferret 카테터를 이용하여 후경골동맥과 비골동맥을 초선택하여 urokinase 25만 유니트를 천천히 주입함(Fig. 4,5). 이후 슬와동맥에서 밤새 시간당 urokinase 4만 유니트를 12시간동안 주입하였음. 다음날 전경골동맥과 후경골동맥, 비골동맥을 각각 초선택하여 urokinase 를 10만 유니트씩 주입하였음. 이후 슬와동맥에서 밤새 시간당 urokinase 6만 유니트를 8시간동안 주입하였음. 오후에 전경골동맥을 초선택하여 urokinase 10만 유니트를 주입하였음. 마지막으로 시행한 혈관 조영술상 슬와동맥과 종아리의 동맥이 완전히 개통되었으며 발의 중간부분까지 혈관이 보이고 있음(Fig 6,7,8). 이후 환자는 엄지발가락의 부분괴사를 제외하고는 임상적으로 호전되어 퇴원하였음.

Fig. 2. Follow up angiography shows multiple filling defects in the popliteal artery and proximal portion of peroneal artery and posterior tibial artery is visualized. Fig. 3. Follow up angiography shows a decreased extent of multiple filling defects and more portion of peroneal artery and posterior tibial artery is visualized.

Fig. 4. Guidewire inserted along the peroneal artery. Fig. 5. Guidewire inserted along the posterior tibial artery.

Fig. 6, 7. Follow up angiography shows widely patent peroneal artery, posterior tibial artery, and anterior tibial artery.

Angiography of the foot shows a fine vascularity upto the midportion of the foot.

흡인 색전제거술은 흡입용 카테터를 가능한 한 혈전에 가깝게 접근시킨 다음 주사기로 흡인을 하여 색전을 제거하는 방법이다. 50cc 주사기를 이용하여 음압을 가하고 three way stopcock을 이용하여 순간적으로 음압이 가해지도록하여 혈액 손실을 최소화 한다. 처음에는 피가 빨리다가 혈전이 빨려 들어오면 더 이상 피는 빨리지 않는다. 이때, 지속적으로 주사기를 흡입해 음압을 가한 채 카테터를 몸 밖으로 빼낸다. 빼낸 카테터를 세척하여 혈전의 제거를 확인한 후 혈관 조영술을 시행하여 혈전이 남아있는지를 확인한다. 이런 기계적 색전제거술은 다양한 카테터가 개발되어 있는 상태이며 arterial sheath를 이용해도 된다. 기계적 색전술을 시행할 경우 urokinase 사용 시간과 사용량을 줄일 수 있고 비용이 절약된다. 이런 시술은 혈관성형술 이후에 생긴 색전의 제거에도 유용하며, 그래프트 내의 혈전도 쉽게 제거할 수 있는 장점이 있다.

1. Gorich J, Rilinger N, Sokiranski, et al. Mechanical thrombolysis of acute occlusion of both the superficial and the deep femoral arteries using a thrombectomy device. AJR 1998 ;170:1177-80 2. MC Han, JH Park. Interventional radiology. Seoul: Ilchokak,1999:232-241 3. Guenther RW, Vorwerk D. Aspiration catheter for percutaneous thrombectomy: clinical results. Radiology 1990;175: 271-3 4. 김재규. Thrombolytic therapy and thrombectomy of artrial occlusive disease. 혈관 및 중재적방사선과학 증례집 제4호, 1997;16-24