Aneurysm, abdominal • Interventional procedures

59세/남자

4개월전 가성낭종을 동반한 급성췌장염으로 입원 치료후 외래 통원치료 중 한 차례의 토혈과 반복적인 상부 위장관 출혈(melena)로 응급실을 통해 내원함.

췌장염의 합병증으로 발생한 위십이지장동맥의 가성동맥류

4개월전 CT상 위십이지장동맥과 접한 가성낭종 내에 고음영의 혈종 혹은 조영제의 일출소견이 관찰된다(Fig. 1). 응급실 내원당시 촬영한 CT상 가성낭종은 관찰되지 않고 위십이지장동맥의 횡단면이 방추형으로 관찰되며 직경이 커져 있다. 위십이지장동맥 주위의 저음영은 혈종을 시사한다(Fig. 2).

Fig. 1. Abdominal CT scan shows multiple pseudocysts. The most anterior pseudocyst abuts gastroduodenal artery and the highter density material is visible within it.

Fig. 2. Pseudocysts are disappeared. Gastroduodenal artery seems an ellipsoid and to be enlarged. The lower density material surrounds the gastroduodenal artery.

혈관조영술상 원위부 위십이지장동맥에 약 1cm의 직경을 가지는 가성동맥류가 관찰되었다(Fig. 3). 3.0F-coaxial catheter를 가성동맥류를 지나 원위부에 위치시킨 다음 2mm-3mm spiral microcoil 두 개를 가성동맥류의 원위부와 가시부에 설치한 다음 Gelfoam을 1mm3 크기로 썰어서 가성동맥류에 소량 주입한 후 2mm - 4mm spiral microcoil 한 개를 가성동맥류의 기시부를 포함하여 근위부에 걸쳐서 설치하였다. 색전술후 실시한 혈관조영술에서 위십이지장동맥을 통한 가성동맥류는 더 이상 관찰되지 않았다(Fig. 4A). 지연영상에서 위대망동맥을 통해서 역류하는 혈류에 의해 소량의 조영제 충만이 관찰되나 혈류가 느려 추후 혈전이 형성될 것으로 판단하였다. 일주일 후 추적 CT상 가성동맥류는 관찰되지 않았으며 환자는 재출혈로 인한 증상을 보이지 않았다.

Fig. 3. Selective angiography of the gastroduodenal artery shows a pseudoaneurysm and it is measured about 1cm in diameter.

Fig. 4. A. Arterial phase of the postembolic angiography shows the occlusion at the proximal gastroduodenal artery and the psedoaneurysmal sac is not seen. B. Retrograde filling of the contrast material to the psedoaneurysmal sac is seen through the gastroepiploic artery on delayed phase.

췌장염으로 인한 동맥손상의 빈도는 5%-10% 정도로 보고되고 있으며, 가성낭종이 동반될 경우 15%-20%로 증가하는 것으로 알려져 있다. 동맥손상의 기전은 췌장효소의 작용과 감염된 가성낭종에 의한 심한 염증반응 등으로 알려져 있다. 이러한 동맥손상에 의한 출혈의 치료로는 수술의 경우 치사율이 높은 것으로 보고되어 있어서 도관을 이용한 색전술이 일차치료로서 이용되어지고 있다. 색전물질로는 Gelfoam을 단독으로 사용할 경우 단백분해효소에 의해 분해되어 재출혈의 가능성이 높은 것으로 알려져 있어 최근에는 Coil 등의 영구적 색전물질을 주로 이용한다. 색전술은 가성동맥류가 있는 동맥을 Coaxial catheter로 초선택하여 가능한 한 출혈하는 부위에 가까이 접근한 후 시행하는 것을 원칙으로 한다. 이때 가성동맥류의 기시부를 가로질러 근위부와 원위부를 포함하여 색전하는 것이 중요한데 이는 췌십이지장동멕과 위대망동맥 등을 통해 혈류가 역류함으로써 발생할 수 있는 재출혈을 막기 위해서이다. 결론적으로 췌장염 환자에서 합병증으로 발생한 가성동맥류의 Coil을 이용한 색전술을 안전하며 효과적인 시술이라고 할 수 있다.

1. Frank B, claude L, Jean-Michel B. Arterial complications of pancreatitis: Diagnostic and therapeutic aspects in 104 cases. JVIR 1993;4:551-558 2. Tae Kyoung Kim. Embolization in abdominal visceral organs. In Man Chung Han, Jae Hyung Park. Interventional Radiology. 1st ed. Ilchokak, 1999;39-52