Angiodysplasia, embolization

61세/여자

평소에 빈혈 증상이 있었으며 내원 2일전부터 발생한 혈변 및 현훈으로 내원함

Angiodysplasia in jejunal artery

상장간막 동맥의 좌측 공장 동맥에 구불구불하고 확장된 혈관이 관찰되고 그 원위부에 다른 부위보다 많은 조영제의 집적이 관찰됨(Fig. 1). 또한 조영제 주입시 조기 배출 정맥(early draining vein) 이 관찰됨.

Fig. 1. During the arterial phase of a superior mesenteric arteriogram, abnormal clusters of small arteries could be identified in jejunal branch(arrow).

5F 카테터로 상장간막 동맥 조영을 시행하였으며 공장 동맥의 가지에서 혈관이형성증(angiodysplasia)으로 생각되는 병변을 발견하고 3F 미세카테터로 초선택을 하여 구불구불하고 확장된 혈관과 조기 배출 정맥을 확인하고(Fig. 2) 그 부위에 N - butyl 2-cyanoacrylate와 lipiodol 혼합액(1:2)을 주입하여 색전을 시행하였다(Fig. 3) . 그 외 복강동맥과 하장간막동맥의 혈관 조영상 이상 소견은 없었으며, 환자의 혈색소 수치는 4.3 g/dl에서 11.0 g/dl로 호전되었고 시술후 허혈성 장괴사 등의 증상은 없었다.

Fig. 2. Superselective angiogaram using microcatheter showed tortous and dilated small arteries and early draining vein(arrow). At this site N-butyl 2-cyanoacrylate embolization was done.

Fig. 3. After embolization, superior meseteric arteriogram showed no more contrast filling in angiodysplasia in jejunum.

하부 위장관 출혈의 원인은 게실, 혈관이형성증(or AVM, vascular ectasia), 악성 종양, 대장염 등이 있다. 혈관이형성증은 후천적인 병변으로 생각되며 40대 이전에는 드물다. 조직학적으로 동맥과 정맥이 섞인 확장된 혈관이 장점막과 점막하 조직에서 관찰되는 일종의 동정맥 기형으로 보고하고 있다. 일시적인 장내의 점막내 압력의 상승에 의한 점막하 정맥에 간헐적인 혈류 흐름 차단이 발생하여 반복적인 장출혈을 초래한다. 약 80%는 상행 대장에 위치하며 그밖에 하행 대장, 소장에 발생하며 간헐적인 출혈을 유발하므로 혈관 조영상 조영제의 장내 유출을 발견하기는 어렵다. 하부장관의 색전술은 위장이나 십이지장에 비해 혈관의 분포가 제한적이며 혈관의 중첩이 적기 때문에 주의를 하여야 한다. 색전술은 출혈 부위의 압력을 낮추어 자발적인 지혈을 유도하며 말초 혈관까지의 색전은 피하는 것이 장의 허혈성 괴사의 위험을 줄일 수 있어 주로 gelfoam이나 microcoil을 쓰는 것으로 되어있으나 소장의 경우 장간막 경계(mesenteric border)를 따라 측부 혈관이 풍부하게 발달하므로 경우에 따라 말초 혈관을 초선택하여 색전할 수도 있다. 혈관이형성증의 경우 nidus가 있는 일종의 동정맥 기형으로 생각되므로 nidus를 차단할 수 있는 cyanoacrylate를 색전 물질로 사용하였다.

1. Schmidt SP. Angiographic localization of small bowel angiodysplasia with use of platinum coil, JVIR 1993; 4(6):737-739 2. Uflacker R. Transcatheter embolization for treatment of acute lower gastrointestinal bleeding. Acta Radiol 1987; 28(4): 425-430 3. Weaver GA, et al. Management of bleeding angiodysplasia of upper small intestine. J Clin Gastroenterol 1985; 7: 145-151