Renal cell carcinoma, Embolization

46세/여자

5개월 전 우측 유방암으로 유방 전절제술 시행받고 병기결정을 위해 시행한 복부 전산화단층 촬영상 우측 신장에 큰 종괴가 발견되었다. 환자는 세침흡입검사로 신세포암으로 진단 되어 입원하였으며, 당시 우측 옆구리 통증과 혈뇨가 있었다. 환자는 우측 신동맥 색전술 시행 후 3일째 우측 신장 절제술을 시행 받았다.

우측신장의 신세포암 (T3bN0M0,stagema)

조영 증강된 복부 너이에서 우측 신장을 거의 전부 차지하고 있는 매우 큰 신세포암이 관찰되고, 이 종괴는 우측 신정맥과 하행대정맥을 침습하고 있음(Fig. 1). 우측 신동맥 혈관촬영에서 우측 신장의 아래 일부분을 제외한 나머지 신장 전부를 차지하고 있는 커다란 분엽성, 과혈관성 종괴가 관찰됨(Fig 2). Embol을 사용하여 우측 신동맥의 근위부까지 색전술을 시행하고(Fig. 3), 우측 신동맥 근위부에 코일 색전술을 시행한 후, 혈관촬영에서 우측 신동맥이 전부 막힌 것을 볼 수 있음(Fig. 4).

Fig. 1. Gd-enhancing MRI shows large lobulated, heterogeneously enhancing renal cell carcinoma nearly replacing right kidney. The tumor invaded into right renal vein and IVC. Therefore, IVC was compressed by the tumor(arrow).

Fig. 2. Right renal angiogram shows large hypervascular tumor staining nearly replacing the kidney except for small portion of normal renal parenchyma at the inferior pole.

Fig. 3. Transcatheter arterial Embol injection was done with a balloon occlusion catheter in the proximal renal artery.

Fig. 4. After Embol injection, Gianturco steel coil(arrow) was lodged in the proximal renal artery. Post-embolization aortogram shows complete occlusion of right renal artery.

우측 대퇴동맥을 천자하여 7.5F -interiliac sheath를 삽입하고 이를 통해 폐색풍선카테터를 넣은 후, 카테터의 끝을 우측 신동맥 근위부에 위치시키고 풍선을 확장 시킨 다음 Embol을 주입하였다. Embol로 신동맥의 분지들에서부터 근위부까지 채우고 15분을 기다린 후, 카테터를 통해 Gianturco steel coil을 넣어 신동맥 근위부에 코일 색전술을 시행하였다.

신세포암에서 신동맥 색전술의 적응증으로는 수술시의 출혈 감소를 위한 수술 전 동맥 색전과 수술할 수 없거나 증상이 심한 신세포암의 고식적인 치료가 있다. 그러나, Lanigan 등에 의하면 일반적인 생각과는 달리 신동맥 색전술 후 수술시의 출혈량이 색전술을 시행하지 않았던 경우와 유의한 차이가 없고 입원 기간이 늘어나 의료비용이 증가한다는 보고가 있으며, 색전술 자체가 수술을 어렵게 만드는 면이 있어 과거에 비해서 수술 전 신동맥 색전술을 기피하는 외과 의사들이 많아지고 있다. 수술을 할 수 없는 신세포암 환자에 있어서 신동맥 색전술은 통증이나 혈뇨 등의 증상을 감소시키고, 종양의 크기를 감소시키며, 생존율을 증가시키는 역할을 하지만, 생존율을 증가시킨다는 점에 있어서는 보고에 따라 논쟁의 여지가 있다. 신동맥 색전술에 따른 심각한 합병증은 거의 보고된 바 없고 대개 대증 치료만으로 증상의 호전이 가능한 통증, 발열, 오심, 구토 등이므로 증상이 심하고 수술적 치료를 할 수 없는 신세포암 환자에서 고식적인 치료법으로 사용하는 것은 대부분 인정된다. 신동맥 색전술에 사용되는 색전 물질로는 에탄올, Ethibloc, ethanol-lipiodol solution과 같은 용액이 polyvinyl alcohol과 같은 입자보다 선호되며, 폐색풍선카테터를 이용하여 색전 물질의 역류를 막는 것이 보편화 되어 있다. 그밖에도 gelfoam, 코일, 자가 혈전 등이 색전 물질로 사용된다. Embol은 polyvinyl acetate(PVAc)를 부분 가수분해시켜 얻어진 새로운 물질로서 PVAc를 물과 초산의 혼합용액에 녹여 vinyl acetate(VAc)군과 vinyl alcohol(VA)군의 혼합 고분자 침전물을 얻은 다음 수분을 제거하고 에탄올과 비이온성 수용성 조영제인 Ultavist 370의 혼합용액에 녹여 만든다. Embol은 혈액과 섞이면서 에탄올의 농도가 낮아지면 고체가 되어 침전되고 생체 내에서 장기간 존재하는 경우에도 분해되지 않는 안전한 물질이다. 그러나 이 물질은 혈액과 섞이면 바로 침전물을 형성하므로 원위부 말초혈관까지 도달하지 못하고 근위부에서 혈관을 폐색하여 색전 효과가 떨어질 수 있다. 이러한 문제는 폐색풍선카테터를 이용하여 혈액의 흐름을 차단하고 역류를 방지하면서 색전 물질을 말초혈관까지 주입하는 방법으로 해결할 수 있다. 이 방법을 사용하였을 때 Embol이 침전물을 형성하여 안전하게 굳어지는데는 10-15분이 걸린다. 본 증례에서는 새로운 색전 물질인 Embol과 함께 코일을 사용하여 신동맥 색전을 시도하였으며, 색전술 시행 3일 후에 우측 신장 절제술로 얻은 신세포암 조직의 약 40%가 괴사한 것을 확인할 수 있었다.

1. 성규보, 박상수, 윤현기, 고기영, 이덕희, 황재철, 송호영. 돼지에서 새로운 액상 색전물질(Embol-78-12)을 이용한 문맥 색전술의 효과와 안정성에 대한 연구. 대한방사선의학회지 1999 ; 40 : 237-246 2. Lanigan D, Jurriaans E, Hammonds JC, Wells IP, Choa RG. The current status of embolization in renal cell carcinoma a survey of local and national practice. Clinical Radiology 1992; 46 : 176-178 3. Park JH, Kim SH, Han JK, Chung JW, Han MC. Transcatheter arterial embolization of unresectable renal cell carcinoma with a mixture of ethanol and iodized oil. Carvasc Intervent Radiol 1994 ; 17 : 323-327