Kidney, Arteriovenous malformation, Embolization

36세/여자

3일간 지속된 육안적 혈뇨를 주소로 내원하였다. 환자는 3년 전에도 같은증상으로 치료받은 병력 있다.

신장의 동정맥기형 (Renal arteriovenous malformation)

신장 조영술 소견상, 좌측 신장 상부에 동정맥기형이 3개의 영양 동맥에 의해 혈류가 공급되고 있었으며, 정맥류가 관찰되었다(Fig. 1). 색전술 시행 후, cyanoacrylates의 일부가 정맥류낭속에 채워진 것이 보이며, 색전술 이후 동정맥기형의 영양 혈관은 관찰되지 않았다.

Fig. 1. Lt. renal arteriography revealed a small focus of tortous and dilated vascular structures (arrow).Venous aneurysm was also seen in this lesion at upper pole of light, kidney.

우측 대퇴 동맥을 천자하여 5F catheter를 이용하여 복부동맥 및 좌측 신장 동맥 조영을 시행하였다. 동정맥기형의 3개의 영양 동맥 중 2개를 3F catheter를 사용하여 cyanoacrylates로 색전술을 시행하였다(Fig. 2). 섁전술 시행 후, cyanoacrylates가 동정맥기형의 nidus속에 채워지면서 남은 1개의 영양 동멕을 통한 혈류의 유입을 차단하여 더 이상의 색전술 없이 성공적으로 동정맥 기형이 소실되었다(Fig. 3).

Fig. 2. Superselective arteriography using microcatheter demonstrated feeding artery and nidus of malformed vessel.

Fig. 3. Follow-up study after embolization with cyanoacrylates showed a complete devascularization of the lesion. Aneurysmal sac was partially filled with embolic material.

동정맥기형의 수술적 절제는 병변이 국한된 경우를 제외하고는 가능하지 않으며, 재발되거나 대량 출혈의 위험이 있다. 그러나 색전술은 수술 전 병변의 크기를 줄이는 목적과 함께, 치료 자체로서도 그 기능을 가지고 있다. 색전술은 동정맥기형의 nidus 자체를 막아야만 하며, 영양 동맥 기시부의 색전은 곧 다른 측부 영양 혈관이 발달하므로 의미가 없다. road mapping을 할 수 있는 DSA장비와 미세도관 기술의 발달로 인해 작은 영양 동맥까지도 초선택 할 수 있게 되었는데, nidus를 정확히 색전하기 위해서는 1)모든 영양 동맥과 분지들을 찾아야 하고, 2) 가능한 한 nidus 에 가까이 도관을 위치시키며, 3) 주입된 색전 물질이 영양 동맥 이외로 역류되는 것을 막고, 4) 색전 물질이 투시기에 잘 보여야 한다. 색전 물질로는 polyvinylalcohol(PVA), cyanoacrylates, absolute ethanol 등 nidus에 쉽게 도달할 수 있는 물질을 쓴다. 본 증례에서 쓰인 cyanoacrylates 는 lipiodol 이나 pantopaque와 같은 유성조영용매나 acetic acid를 사용함으로써 중합체화되는 시간을 조정하여 정확히 nidus에서 고체화되게 하는데, catheter 내에서 미리 고체화되는 것을 막기 위해서는 비이온성 5% dextrose로 catheter 내부를 세척한다. Takebayashi등의 연구에서, 대량 혈뇨를 보였던 30명의 동정맥기형 환자의 경우 처음 색전술 시행 후 모두 증상이 없어졌는데, gelatin sponge와 함께 alcoh이이나 PVA를 사용한 4명이 다시 재발하여, alcoh이로 다시 색전한 후 추적한 5년간 재발이 없음이 보여졌다. 그러나 동맥 색전술은 시술후 10-80%에서 측부통, 고열, 식욕부진, 오심, 구토, 마비성 장마비, 고혈압과 같은 색전 후 증후군을 보이는 것 외에도, 드물지만 신부전 및 신농양과 같은 합병증을 보이기도 하며, 색전 물질이 역류되는 경우 정상 신장의 경색의 위험성이 큰데, Takebayashi의 연구에서는 한 명의 환자가 비기능 신장을 보였고, 나머지 대상 모두에서 신장이 6.3-48%의 경색을 보였으며, PVA를 이용한 경우는 폐색전 및 레닌 의존성 고혈압을 유발시키기도 하였다. 이상에서, 색전 물질을 이용한 신장의 동정맥기형의 색전술은 신장 실질의 대부분을 보존하며, 증상을 없애는 좋은 방법이지만, 색전 동맥이 잘못 선택되거나 역류되는 경우는 합병증이 생길 수 있으므로 주의하여야 한다.

1. Han MC, Park JH. Interventional Radiology. Seoul : Ilchokak, 1999: 30-38, 60-72 2. Takebayashi S, Hosaka Y, Ishizuka E, Iwasaki A, Matsubara S. Transarterial embolization and ablation of renal arteriovenous malformation: efficacy and damages in 30 patients with longterm follow up. J Urol. 1998 ;159(3): 696-701 3. Lette J, Tardif L, Beaudry C, Lassonde J. Large renal arteriovenous malformation : scintigraphic evaluation and therapeutic embolization. Can Assoc Radiol J 1992; 43(5):381-384