Arteries, embolism. Fibrinolysis

73세 / 남자

심근 경색증, 심방세동, 고혈압의 병력과 2년전 좌대퇴동맥 혈전증으로 혈전제거술을 받았으며, 그후에도 수차례 하지동맥 색전증으로 내과적 치료를 받아온 환자가 내원 당일 저녁 갑작스런 복부 통증을 주소로 내원하였다.

상장간막동맥 색전증으로 인한 소장 허혈증

CT상 좌측 복강내의 소장 벽이 조영증강 되지 않으며, 상장간막동맥내에 저음영의 혈전이 관찰되었다 (Fig. 1). 혈관조영술상에서 상장간막동맥의 근위부에 급격한 폐쇄가 관찰되었다 (Fig. 2).

Enhanced CT scan shows low attenuating emboli within the superior mesenteric artery(arrow) with decreased enhancement of small bowel wall located in left abdomen.

Arteriogram of superior mesenteric artery reveals complete occlusion of proximal SMA.

Multi-sideport catheter infusion set (infusion segment: 7cm, COOK)를 혈전내에 위치시킨후 urokinase 10만 IU를 bolus injection하고, 그후 2시간동안 24만 IU를 infusion한 후, 시간당 12만 IU씩 총 110만 IU의 urokinase를 infusion하였다. Urokinase를 주입한 후 추적 혈관조영술 상에서 거의 완전한 혈전 용해가 이루어졌고, 원위부 관류는 비교적 좋은 것이 관찰되었다 (Figs. 3 and 4).

After infusion of 500,000 IU of urokinase, SMA shows partial patency and good distal perfusion.

After infusion of 1,100,000 IU of urokinase, SMA shows complete patency with excellent distal perfusion.

급성 장관 허혈증은 사망률이 70-90%에 이르는 매우 위중한 병으로 가장 흔한 원인은 상장간막동맥의 색전증이다. 가장 흔한 증상은 갑작스런 복부 통증이며 대부분의 환자에서 과거력상 심장질환이나 심방세동 등의 질환이 있는 것으로 알려져 있다. 상장간막동맥 혈전의 방사선학적 소견은 CT상에서 상장간막동맥내 저음영의 혈전이 관찰 되거나, 장벽내 공기 음영이나 간 문맥내에 공기가 관찰될 수 있다. 또한 장벽의 조영증강이 국소적 혹은 미만적으로 감소되어 있거나 다른 장기의 허혈이 동반되기도 한다. 혈관조영술이 가장 중요한 진단 방법이며, 상장간막동맥내 경계가 좋은 반달 모양의 충만 결손이 주로 동맥이 분지하는 부위에 관찰되고, 동시에 원위부 혈류 흐름이 감소된다. 혈전에 의한 허혈과는 달리 측부 순환이 적은 것이 또한 특징이다. 치료는 응급 수술로 색전 제거술과 함께 괴저된 장관을 제거하는 것이 보통의 방법이나 수술후 사망률이 1/3 이상되는 것으로 보고된다. 상장간막동맥 색전시 국소적 용해술은 많은 논문에서 비록 제한된 경험이지만 좋은 효과를 보고하고 있다. 상장간막동맥 색전시 국소적 용해술을 위해서는 조기 진단이 가장 중요하며, 일단 진단되었으면, 더 이상의 장관 괴저를 막기위해 또한 urokinase를 대량 장기간 사용하여 오는 출혈의 합병증을 감소시키기 위해 혈전을 조기에 용해시키는 것이 중요하다. 따라서, 많은 side hole을 가진 카테터를 사용한 반복적 주입법(pulsed-spray infusion method)을 많이 사용하고 있다. 이러한 urokinase사용후 1시간 이내에 복부 통증이 얼마나 감소하느냐가 가장 중요한 치료 반응정도의 지표로 보고된다.

1. Gonzalo S, Antonia J, Echenagusia, et al. Superior mesenteric arterial embolism: local fibrinolytic treatment with urokinase. Radiololgy 1997;204:775-779 2. Carlos MB, Daniel JS. Rapid revascularization of an embolic superior mesenteric artery occlusion using pulse-spray pharmacomechanical thrombolysis with urokinase. AJR 1997;169:55-57 3. Patrice GT, Michel D, Jean A, et al. Acute mesenteric ischemia: diagnosis with contrast-enhanced CT. Radiology 1996;199:632-636