Veins, stenosis or thrombosis, interventional procedure

56세 / 남자

Back pain이 심해 입원하여 검사, 치료중 갑자기 우측 상지의 부종이 발생하였다. 최근 2년간 육체적 노동, 특히 삽질을 많이 한 경력이 있었다.

원발성 액와-쇄골하정맥 혈전증(primary axillosubclavian vein thrombosis, effort thrombosis, Paget-Schroetter syndrome)

우측 basilic vein을 천자하여 시행한 정맥조영술에서 basilic-axillary-subclavian vein에 걸쳐서 혈전에 의한 광범위한 충만결손과 측부 순환 정맥이 관찰되었다(Fig. 1)

Selective venogram obtained via the right basilic vein reveals a long segment of thrombosis from the jugularsubclavian junction extending peripherally to the axillary and distal basilic vein with multiple collaterals.

천자된 basilic vein에 7F sheath를 삽입하고 heparin 4,000 unit 주입 후 McNamara catheter를 혈전내에 위치시켰다. urokinase를 시간당 600,000 unit로 2시간동안 순간적으로 고압주사한 후, 시간당 60,000 unit로 over night infusion을 하여 총 2,000,000 unit를 주입한 후 얻은 정맥조영술에서 혈전은 완전히 용해되었으나 쇄골하정맥의 국소적 협착이 관찰되었고(Fig. 2) 팔을 90도 외전시켜 얻은 사진에서는 협착이 더욱 심하게 나타났다(Fig. 3). 잔존 협착을 해결하기 위하여 10mm balloon으로 혈관성형술을 시행하였으나 심한 탄성 반도(elastic recoil) 때문에 만족할만한 확장이 되지않아 직경 10mm, 길이 60 mm의 국산 niti-S stent를 삽입한 후 얻은 정맥 조영술에서 혈관의 충분한 확장과 측부 순환의 소실을 볼 수 있었다(Fig. 4).

Venogram obtained after thrombolysis with 2,000,000 unit of urokinase reveals complete lysis of the thrombus with residual focal stenosis in the subclavian vein & still remained collaterals.

Stress venogram obtained with the arm in the abducted position shows accentuation of the compression of the subclavian vein.

Venogram obtained after stent placement reveals restoration of the blood flow with disappearance of the collaterals.

원발성 또는 특발성 액와-쇄골하정맥 혈전증은 늑쇄골 공간(costoclavicular space)에서 발생하는 흉곽출구증후군 (thoracic outlet syndrome)의 일종으로 액와-쇄골하정맥이 비후된 쇄골하근(subclavius), 전사각근(scalenus anticus), 그리고 제1 늑골사이에서 만성적으로 압박을 받고 협착이 생기면서 급성 혈전이 발생하는 것을 일컫는다. 일반적으로 젊고 건강한 사람, 특히 남자에서 상지의 과격한 운동후에 발생하는 경우가 많아서 effort thrombosis라고도 한다. 확진을 위해서는 팔을 중립 그리고 90도 외전시킨 위치에서 basilic vein 을 통하여 정맥조영술을 실시한다. 상지를 외전시켜 부하검사를 하게되면 본 증례와 같이 혈관의 압박이 더욱 심해지는 것확인할 수 있다. 염증이나 외상에 의한 혈관주위 섬유화나,유치도관에 의한 혈관내피 손상으로 인하여 발생된 속발성 액와-쇄골하정맥 혈전증에서는 혈전용해술, 풍선이나 스텐트를 이용한 혈관성형술만으로 좋은 결과를 얻을 수 있다. 그러나 원발성 액와-쇄골하정맥 혈전증인 경우는 중재적 시술과 더불어 정맥의 압박을 일으키는 흉곽출구의 비정상적인 해부학을 외과적으로 감압시키는 포괄적인 치료가 이상적인 방법이다. 우선 도관을 통해 혈전을 용해시키고 제 1 늑골을 절제한 후 혈관의 협착은 우선적으로 풍선으로 확장시키고 이것이 실패할 경우에는 스텐트를 삽입시킨다. 본 증례에서는 외과적 감압수술은 시행하지 않고 방사선학적 중재적 시술만으로 좋은 결과를 얻을 수 있었다.

1. Lee DH, James DM, Gilbert EB. Venous stent placement as an adjunct to the staged, multinodal treatment of Paget-Schroetter sundrome. JVIR 1995;6:565-570 2. 윤창진, 정진욱, 박재형, 등. 중심정맥 협착 및 폐색에 대한 경피 경관 혈관성형술과 스텐트 삽입술. 대한방사선의학회지 1998;39:1083-1089 3. Machleder HI. Upper extremity venous thrombosis. In Perler BA, Becker GJ. Vascular intervention: a clinical approach. 1st ed. New York:Thieme, 1998:657-662