하지의 정맥류(varicose vein)는 기원전 Hippocrates가 처음 기술하고 AD 2세기 Galen이 처음으로 수술을 한 기록이 있는, 매우 오랫동안 인류를 괴롭혀온 질병중 하나이다. 조사에 의하면 남자의 10-15%, 여자의 경우 20-25%에서 증상을 동반한 정맥기능부족(venous insufficiency)이 있는 것으로 나타나며 이중 대복재정맥(greater saphenous vein)의 역류(reflux)가 가장 흔한 형태이다 (1). Edinburgh vein study (2)에 의하면 saphenofemoral junction(이하 SFJ)이 모든 정맥분절(venous segment)중에서 역류가 가장 잘 일어나는 부위이며 1566명의 헌혈자중에서 적어도 하나의 SFJ에서 역류가 있을 확률이 28%였으며 137명의 원발성 하지정맥류(primary varicose vein)환자중 55%에서 SFJ의 역류를 동반하였다고 한다. 수술적 치료법으로는 최근까지도 많이 시행하고 있는 Ligation(Crossectomy), Stripping(Saphenectomy)이 있으나 ligation의 경우 85%에서 ligation한 아래쪽의 대복재정맥이 혈전으로 막히지 않고 그대로 남아있어 역류가 없어지지 않으며, 또한 SFJ의 정맥분지들을(superficial epigastric vein, pudendal vein, circumflex iliac vein) 묶음으로 인하여 하복부와 회음부의 정상적인 venous drainage가 되지 않아 남아있는 대복재정맥과의 사이에 neovascularization이 촉진되어 SFJ의 역류와 정맥류의 재발 확률 매우 높아 정맥류의 치료법으로는 부적합한 것으로 판명되었다 (3-8). stripping의 경우 역시 역류의 재발율이 평균 28%(14-49%)에 이르고 전신마취의 부담과 입원치료해야 한다는 점, 수술 후 생기는 혈종과 그에 따른 통증으로 인해 환자의 만족도가 떨어진다는 단점이 있다 (9). 하지 정맥류는 미용상의 이유로 치료받기를 원하는 환자가 많으므로 수술적 치료법보다 흉터가 남지 않는 새로운 치료법이 개발되게 되었다. 그 중 하나로 경화요법이 있으나 SFJ에서 역류의 재발이 57%에 이르고 (10) 경화제의 동맥내 주입에 의한 괴사, 혈전(thrombus extension)으로 인한 폐동맥색전증(pulmonary thromboembolism)등의 부작용이 있어 여러 연구에서 ligation, stripping과 비교해 장점을 입증하지 못하여 최근에는 SFJ의 역류를 치료하고 난 후 남아있는 장딴지의 정맥류의 치료에만 이용하는 것으로 정립 되고 있다 (11). 이번 장에서는 정맥류의 새로운 endovenous therapy의 하나인 radiofrequency Closure(이하 RF Closure)에 대하여 알아보고자 한다.

primary varicose vein의 발생기전으로 판막의 기능부족이 잘 알려져 있지만 최근에는 판막의 기능부족보다는 정맥벽의 약화로 인해 정맥의 직경이 늘어나 결과적으로 판막의 기능부족이 온다는 이론이 더 설득력을 얻고 있다. 그러한 근거로는 다음과 같은 것들이 있다 (12). 1) 원발성 정맥기능부족(primary venous insufficiency)에서 판막의 염증소견은 없고 불사용위축(disuse atrophy)의 소견만 보인다. 2) 복재정맥 판막(saphenous valve)의 노화성위축(senile atrophy)시에도 정맥류가 발생하지 않는 경우가 많다. 3) 정맥류의 경우 정상 정맥과 비교하여 cooling시 수축반응을 보이지 않는다. 4) 정맥류의 가장 특징적인 조직학적 변화는 근섬유가 서로 분리되고 단절(interruption) 되며 그 사이를 섬유조직(fibrous tissue)이 채우고 전체적인 아교질의 양이 감소한다는 것이며 결과적으로 정맥의 수축력이 떨어지고 과잉팽창(over distension)에 대한 저항력 이 떨어지게 된다.

RF endovenous Closure technique이 개발되기 전, SFJ의 역류를 차단하기 위해 monopolar electrode를 사용한 diathermic occlusion을 시도하였으나 이 방법은 전극간의 thermal energy를 조절하기 어려워 정맥벽을 완전 파괴시키고 주로 혈액의 전기응고(electrocoagulation)를 유도하여 혈전을 만들기 때문에 내피이동(endothelial migration)에 의한 재개통(recanalization)의 가능성이 매우 높았다(13-15). RF Closure technique은 bipolar electrode를 사용하여 전극간의 thermal energy의 조절이 쉽고 정맥벽의 온도와 저항(impedence)에 의한 되먹임(feedback control)을 통하여 정맥벽에 controlled, resistive heating을 가하여 85.C, 두께 1 mm, 길이 6-8 mm의 원통형의 열의 띠를 형성하게 한다 (16-18). 85.C는 아교질수축(controlled collagen contraction)이 일어나는 열응고(total thermocoagulation)의 기준 온도로서 지속적으로 85.C의 열을 가하면 내피(endothelium)가 박피(denudation) 되고 media와 intramural collagen의 변성과 함께 열유발 아교질수축(heat-induced collagen contraction)이 발생하여 정맥벽의 수축(acute vein wall contraction) 이 일어난다. 또한 vasa vasorum ingrowth를 일으켜 섬유모세포(fibroblast)의 유입과 함께 작은 혈전을 안정화시키고 결과적으로 아교질 과다형성(collagen hyperplasia)을 유발하여 정맥벽이 두꺼워지고 정맥은 더욱 협착되어 내강이 fibrotic sealing되거나 판막의 기능을 회복시키는 효과를 가져온다 (18, 19). 따라서 RF Closure의 원리는 혈전유발로 인한 혈관막힘(vessel occlusion)이 아니라 정맥벽의 골격은 유지한 상태에서 열응고에 의한 아교질수축과 과다형성을 일으켜 결과적으로 정맥협착과 정맥벽의 비대(hypertrophy)를 유발하는 것이라고 할 수 있다 (Fig. 1).

Diagram shows (A) introduction with electrodes sheathed (B) unsheathed electrodes in compressed GSV (C) treatment in progress with maximal vein wall contraction, as the catheter is slowly withdrawn.

사용하는 기구는 다음과 같다. Sheathed venipuncture needle 0.018"- hairwire 5F dilator 6 or 8F introducer sheath Esmark bandage Pressure pump RF generator Closure catheter : 6 or 8F 0.016"- guidewire 1) 고주파발생기(RF generator) 발생기는 각 카테터를 자동으로 인식하고 이에 필요한 algorithm을 적용하며 카테터의 전극에 달려있는 micro-thermocouple을 통해 정맥벽 온도와 저항값을 입력받아 방출하는 에너지의 출력을 조절한다(되먹임조절) (Fig. 2). Time ; 총 치료시간을 표시한다. Temperature ; 정맥벽의 온도를 표시하며 850C로 설정시킨다. Impedence ; 저항값을 표시하며 전극의 정맥벽에 대한 접촉정도, 응혈(coagulum)형성유무 등을 파악할 수 있다. Main power ; watt로 표시되며 통상 최대 6 W로 설정한다. Test button ; 카테터의 이상유무, 전극의 정맥벽에 대한 접촉정도의 적정성을 평가할 수 있다.

The RF generator is shown here. The displays from left to right are RF generation time, temperature, impedence, and power in watts.

2) Closure 카테터 bipolar electrode가 달린 카테터로 6, 8F 두 종류가 있으며 central ball tip과 peripheral collapsible electrode로 구성되며 (Fig. 3), 8F 카테터는 collapsible electrode가 2세트, 6F는 1세트로 구성되어 있다. 각 카테터는 0.016"유도철사가 통과할 수 있는 내강이 있어 이를 통해 heparin mixed saline을 주입하고 필요시 유도철사를 이용할 수 있다. 통상 대복재정맥의 최대 직경이 8 mm이상일 때는 8F 카테터를, 그 이하일 때는 6F 카테터를 사용한다.

3) Pressure pump 혈전으로 인한 응혈형성을 방지하기 위하여 heparin mixed saline을 2 cc/min의 속도로 카테터의 내강을 통해 주입하며 300기압이상 압력을 높여 사용한다. 4) Esmark wrap 얇은 고무로 만들어진 탄력붕대이며 카테터와 정맥벽이 잘 접촉되게 하고 표재성정맥의 혈류를 심부정맥으로 보내어 치료하고자 하는 부분(대복재정맥)에 혈전이 생기는 것을 방지하고 혈류에 의한 열손실을 없애고자 사용한다. 발가락에서 사타구니까지 감는 것을 권하지만 대복재정맥을 치료할시는 무릎 윗부분만 감아도 관계없다.

1) Pretreatment Duplex doppler examination 기본적으로 saphenofemoral junction, lesser saphenopopliteal junction, 대복재정맥의 역류가 있는지 검사하기 위하여 시행한다. 또한 심부정맥혈전증이 있으면 금기증이므로 치료받을 하지의 심부정맥혈전증 여부를 검사한다. SFJ의 역류를 보기 위해서는 눕거나 앉아서, 또는 Trendelenberg자세에 Valsalva maneuver를 사용하는 방법도 있지만 일어선 자세에서 종아리를 힘껏 쥐어짜다가 놓으면서(manual calf compression-release) SFJ의 역류여부를 보는 것이 가장 정확하다. 이때 검사할 다리의 발 밑에 약 10 cm정도의 foot rest를 대고 무릎을 약간 굽혀 힘을 뺀 후 체중은 반대편 다리로 지탱한 상태에서 검사하여야 한다. SFJ의 역류는 정상인에서도 보이지만 그 지속시간이 1초를 넘지 않는다. 따라서 1초 이상 지속되는 역류는 병적인 것으로 판단한다. 이외에 추가적으로 정맥류가 대복재정맥의 분지에서 기원한 것인지(truncal varicosity), 종아리나 허벅지에서 심부정맥과의 교통정맥(perforating vein)의 기능부족이 같이 동반되었는지 여부도 검사한다. 2) Puncture and drawing the course of GSV 정맥류 환자에서 대복재정맥은 일어선 자세에서 대부분 튀어나와 있기 때문에 일어선 자세에서 정맥주사를 놓듯이 천자하는 것이 손쉽고 빠르다. sheathed venipuncture needle로 천자한 후 내부의 stylet을 빼고 남아있는 sheath에 마개를 끼우고 테이프로 붙여 놓는다. 천자위치는 보통 무릎부위나 무릎아래 10 cm 정도에서 하며 그 아래부위에서도 할 수 있으나 RF Closure는 대부분 무릎아래 10 cm 정도까지만 시행한다. 3) Drapping and introducer sheath insertion 천자 후 환자를 테이블에 눕히고 ABI측정을 위하여 발목부위의 혈압을 재고 소독을 시작한다. 소독은 사타구니에서 발가락까지 하는데 wrapping과 RF Closure중에 무릎아래까지 손이 닿는 경우가 많기 때문에 감염을 방지하기 위해서이다. drapping후 vein cannula를 통하여 0.018"유도철사와 확장기(dilator)를 이용하여 6 또는 8F introducer sheath를 삽입한다. sheath 삽입 후 상행정맥조영술(ascending venography)을 시행하여 대복재정맥의 전체적인 주행과 교통정맥의 위치, SFJ의 위치를 확인하여 놓으면 시술 중 유용하게 이용할 수 있다. sheath 삽입 후 시행한 정맥조영술에서 대복재정맥이 연축(spasm)으로 인해 직경이 현저히 감소되어 있는 것을 볼 수 있다. 4) Tumescent anesthesia 이름 그대로 종창처럼 볼록하게 튀어나오게 마취시키는 것으로 전체 시술 중 매우 중요한 부분이다. 왜냐하면 tumescent anesthesia를 잘하면 환자의 통증을 경감시키고, 화상과 saphenous nerve injury를 예방하며 또한 대복재정맥을 허탈(collapse)시켜 전극과 정맥벽과의 접촉을 좋게 하여 치료효과를 극대화시킬 수 있기 때문이다. 저널에서는 피하지방층이 5 mm이하일 때 saline injection하는 것을 권하고 있으나 (16) 우리나라 사람, 특히 남자의 경우에는 피하지방이 많지 않고, 또 어차피 통증경감용으로 마취를 해야하므로 모든 경우에 하는 것이 좋다. 저자의 경우에는 2% lidocaine 1A(20 ml, 400 mg), bivon 5 ml, saline 75 ml를 섞어 사용하며 bivon을 첨가하는 이유는 lidocaine을 중화시켜 마취시 환자의 통증을 경감시킬 수 있기 때문이다. 마취는 미리 그려놓은 대복재정맥의 주행을 따라 피하층의 두께가 10 mm정도 되도록 하며 초음파 유도 하에 대복재정맥의 좌우에도 같이 주사해주는 것이 통증경감과 saphenous nerve의 heat injury에 의한 감각이상(paresthesia) 예방에 도움이 된다. 또한 마취시 될 수 있으면 가는 바늘을 사용하는 것이 환자가 통증을 덜 느낀다. 5) Insertion and advancement of RF Closure catheter 카테터를 삽입하기전에 카테터의 이상유무를 보기위하여 식염수에 담구어 검사를 하게되는데 20.C 식염수에서 6 F는 저항값이 110Ω ±5% 이상, 8 F는 60Ω ±5% 이상이면 정상이다. 카테터는 전극을 접고 손잡이부분에 heparinized saline주입용 관을 꼽은 채로 sheath내로 삽입하며 이때 sheath를 통해 조영제를 약간 주사하여 전체적인 대복재정맥의 주행을 보아 대복재정맥이 구부러진 부분은 대복재정맥을 약간 밀거나 잡아당겨 대복재정맥을 펴주고 카테터를 전진시켜야 하며 심하게 구부러져 있을 때는 유도철사를 이용하여 카테터를 전진시킨다. Closure 카테터의 끝은 SFJ 1-1.5 cm 하방에 위치시키는데 이 위치는 superficial epigastric vein (SEV) 하방이 된다. 이는 SEV, pudendal vein (PV), circumflex iliac vein (CIV)의 정상혈류를 유지시켜 neovascularization의 동인을 없애고 (5-8) 혈전의 생성을 방지하기 위해서이다. 초음파나 투시로 tip의 위치를 확인하고 wrapping을 시작한다 (Fig. 4).

A,B. US and fluoroscopy show the position of catheter tip just distal to the superficial epigastric vein(1-1.5 cm distal to SFJ).

6) Wrapping and treatment Esmark wrap은 얇은 고무로 된 탄력붕대이다. 대복재정맥내의 혈액을 밀어내고 전극과 혈관벽의 접촉을 좋게하기 위하여 사용하며, 발끝에서 사타구니까지 감아주라고 되어있지만 저자의 경험으로는 허벅지부분만 감아도 문제가 없다. 카테터를 제 위치에 삽입한 상태에서 감아주게 되는데 소독포를 접어서 대복재정맥의 주행경로에 덧대주고 wrapping을 하면 전극의 접촉이 훨씬 좋아진다. wrapping시 주의점은 발끝에서부터 감아야하고 사타구니쪽으로 갈수록 다리의 직경이 커져서 wrap의 edge가 돌돌 말리는 현상이 일어나므로 사타구니쪽으로 갈수록 서로 겹쳐진 부분이 많게, 여러번 감아야한다는 것이다. 저자는 길이가 반정도인 wrap을 별도로 준비하여 허벅지의 굵기가 갑자기 굵어지는 환자는 중간부분에서부터 다시 감아주는 방법을 사용하기도 한다. wrap의 끝부분 처리는 kelly로 서로 물어주면 된다. wrapping을 끝낸 후에 카테터 끝의 위치를 다시 확인한 후 midazolam 1A을 정맥주사하고 다리를 약 15. 올리고 치료를 시작한다. SFJ부분은 wrapping시 포함되지 않으므로 mannual compression을 하게 되는데 이때 test button을 눌러 저항이 200Ω 이상이면 접촉이 잘 되어있다고 할 수 있다. 전류를 흘려주기 시작하면 85.C까지 온도가 오르는데 9초가 소요되고 이후 15초 후부터, 즉 총 24초 후부터 85℃ ± 3℃를 유지시키면서 카테터를 2.5-3.0 cm/min의 속도로 뒤로 서서히 당기면서 치료를 한다. 치료중 저항값은 통상 6 F는 150Ω, 8F는 100Ω 이상이면 된다. 이때 너무 빨리 당기면 내피만 박리되고 아교질이 있는 바깥막(adventitia)까지는 열이 전달되지 않아 RF Closure의 목적인 아교질의 수축, 과다형성과 정맥벽 비대가 일어나지 않고, 내강내에 응혈된 혈전만 차게 되어 결국 재개통되는 불완전한 치료가 된다. 카테터를 뒤로 당기는 도중에 갑자기 온도와 저항값이 떨어지는 경우가 있는데 이는 전극이 대복재정맥의 분지나 교통정맥과의 합류지점에 위치한 때문이며 조금 기다려서 온도가 85.C로 올라가면 다시 카테터를 움직이기 시작한다. 반대로 온도는 오르지 않으면서 저항값이가 가파르게 상승하는 경우가 있는데 이는 전극주위에 charcoal이 차거나 전극이 sheath내로 들어온 것이며 charcoal이 찼을 경우는 카테터를 빼내어 charcoal을 제거하고 다시 치료를 시작한다. 치료가 다 끝나면 전극을 접은 후 빼내는데 천자부위에서 너무 가까운 부분까지 치료하려고 하면 화상을 입기 쉬우므로 천자부위에서 2-3 cm까지만 치료하는 것이 좋다. 저항값이나 온도가 잘 오르지 않으면 발생기가 자동적으로 Watt수를 증가시키는데 너무 많은 에너지가 전달되면(6W이상) 발생기는 자동으로 멈춘다. 7) Posttreatment management and follow up 치료가 끝나면 지혈을 하고 드레싱을 해준 후 30-40mmHg (Class Ⅱ)의 압박스타킹을 일주일동안 신도록 교육시킨다. 첫날은 취침시에도 신도록 하고 다음날부터는 주간에만 신어도 관계없다. 스타킹을 신는 이유는 스타킹자체가 정맥류치료의 한 방법이기도 하지만 경화요법과 마찬가지로 RF Closure후 박피된 내피을 밀착시켜 섬유화(fibrosis)를 유도하고 혈전의 발생을 줄여, 결과적으로 정맥염과 같은 염증반응을 줄이고 재개통의 가능성을 줄여줄 것으로 기대하기 때문이다. 또한 calf muscle pump를 향상시켜 표재성정맥내의 혈류를 감소시키고 심부정맥의 혈류를 향상시켜 고주파치료후, 크기가 줄어든 정맥류의 치료에 도움이 되기 때문이다. 예방적으로 3일정도 항생제를 처방하고, 환자의 통증이 심할 때는 소염제나 진통제를 처방한다. 일주일 후에 추적 도플러검사를 시행하여 대복재정맥이 잘 막혔는지 검사하고 만약 막히지 않았으면 시술을 다시 시도할 수 있으나 저자의 경험에서 그러한 경우는 없었다. 6개월, 1년후에 추적검사를 시행하고 그 이후는 1년 단위로 검사하는 것이 좋다.

1) 적응증 a. Primary varicose vein with SFJ or LSPJ(lesser saphenopopliteal junction) reflux b. 대복재정맥의 직경이 12 mm이상인 경우와 tortuosity 가 심한 경우는? 현재 이용할 수 있는 가장 굵은 카테터인 8F 카테터는 대복재정맥의 직경이 8-12 mm 까지, 6 F는 8 mm까지 사용할 수 있다고 되어 있으나 introducer sheath를 삽입하고 정맥조영술을 해보면 정맥의 연축으로 인해 대복재정맥 직경이 심하게 감소되어 있으며 여기에 tumescent anesthesia로 인한 정맥의 압박과 누운 자세에서는 혈류가 대부분 심부정맥으로 흘러 정맥이 허탈되는 현상까지 겹쳐 실제로는 6F 카테터로도 충분히 치료가 가능하다. 저자의 경우 최대 20mm까지 문제없이 치료한 경험이 있으며 8 mm 이상의 대복재정맥에서도 6 F 카테터를 자주 사용한다. 또한 closure 카테터가 약간 뻣뻣하기 때문에 tortuosity 가 심한 경우 사용할 수 없다고 되어있으나 fluoroscopy하에서 유도철사를 이용하면 얼마든지 가능하다 (Fig. 5). 이러한 점은 카테터의 위치 확인 시 초음파를 능숙하게 이용할 수 있고 사전 검사시 교통정맥기능부족(incompetent perforating vein)의 유무를 미리 알 수 있다는 점과 함께 방사선과의사의 강점이라 할 수 있겠다.

A. Ascending venography through sheathed venipuncture needle shows large-diameter, tortuous GSV. B. Venography through introducer sheath shows marked decrease of the GSV diameter due to venospasm. The tortuosity of GSV was overcome using guidewire without perforation.

2) 금기증 a. 심부정맥혈전증 b. ABI < 0.9 c. Klippel-Trenaunay- Weber syndrome: 심부정맥의 무형성(aplasia), 형성저하증(hypoplasia) 또는 판막의 무형성, 형성저하증을 동반할 수 있으므로 선택적으로 시술한다. d. 인공심장박동기를 삽입한 환자 e. 임신 : 임신과 관련하여 발생한 정맥류는 80 - 90%가 분만 후 자연 소실되 므로 임신 중에는 압박스타킹 등으로 보존적 치료를 하며 분만 후 12주가 경과되어도 정맥류가 남아있을 때 치료대상이 된다(20). f. 환자의 거부

RF Closure 1주 후 추적 도플러검사를 하면 약간의 혈전과 함께 정맥수축, 정맥벽비대에 의하여 대복재정맥의 내강이 소실되고 multi-layered appearance를 볼 수 있으며 calf compression-release test를 했을 때 역류가 소실된 것을 볼 수 있다. 장딴지의 정맥류 역시 없어지거나 크기 및 분포가 줄게 되며 교통정맥의 기능부족을 동반한 경우도 크기가 줄어든다. 대복재정맥은 시간이 지나면서 점차 크기가 줄어들어 6개월이나 1년 후에는 초음파검사에서 보이지 않을 정도로 그 크기가 줄어든다. 저자의 경우 1년 이상 추적 검사한 24예 중 16예에서 대복재정맥이 부분적 또는 전장에 걸쳐 초음파검사에서 보이지 않았다. 1주 후 도플러검사에서 acute occlusion rate는 96-98%이며 (17, 18) Chandler 등(18)에 의하면 6개월 후 약 7.2%에서 대복재정맥의 재개통을 보이고 Kabnick 등(21)에 의하면 1년 재개통율이 약 13.2%된다고 한다. Weiss 등(17)에 의하면 RF Closure 후 1년과 2년 재개통율이 각각 10%였다고 한다 (Table 1.). 한편 역류가 재발하는 정도는 stripping후에는 평균 28%(14 -49%, 1.75-5 yrs FU)이고 RF Closure후에는 6개월에 3.8%, 1년과 2년에는 각각 9.8%, 10.2%의 재발율을 보여 stripping보다 오히려 좋은 결과를 보였다 (18, 21) (Table 2.). 저자의 경우 평균 13.2개월 추적검사에서 88%의 occlustion rate를 보이고 91%의 reflux-free rate를 보였다 (Fig. 6). 흥미로운 것은 Chandler과 Kabnick 등 (18, 21)의 연구에서 보면 SFJ 의 역류의 재발율이 대복재정맥의 재개통율보다 적게 나타났다. 이는 아마도 RF Closure후 정맥벽의 강도가 보강되어 정맥의 기능이 회복되어 나타난 결과로 생각되며 Goldman 등(22)의 결과에서도 재개통된 대복재정맥의 31%(n=4/13)에서만 SFJ의 역류를 보였다 (Table 3.). 저자의 경우에도 Closure 후 6개월에 대복재정맥의 전장이 재개통되었으나 SFJ의 역류는 재발하지 않고 종아리의 정맥류 역시 재발하지 않은 경우가 있다. 정맥류는 stripping의 경우 평균 26%(10-41%, 1.75-5 yrs FU)에서 재발을 보였으나 Chandler등(18)의 경우 6개월 재발율이 3.4%, Kabnick등(21)의 경우 1년 재발율 9%를 보여 stripping보다 결과가 좋았다. RF Closure가 추적검사기간이 stripping보다 짧기는 하지만 stripping시 5년 추적검사에서 재발한 정맥류의 73%는 이미 치료 1년 후에 재발한 것이라는 점을 감안하면 (6) RF Closure의 결과를 stripping과 비교할 만 하다고 생각한다 (Fig. 7, 8) (16). 환자가 느끼는 증상 및 이학적 소견은 여러 연구에서 공통적으로 RF Closure후 시간이 경과하면서 현저히 개선되며, 특히 외래에서 치료가능하고 치료 후 바로 일상생활이 가능하여RF Closure에 대한 환자의 만족도가 매우 높은 것으로 나타나고 있다 (16-18, 21,22).

Note disappeared SFJ reflux (B) and obstructed, multi-layered GSV lumen with wall thickening.

A, B. Pre-RF Closure photography shows markedly dilated tributaries of GSV. C. One week after RF closure, the varicosities are markedly decreased in size and extent. D. Three months after RF closure and ambulatory phlebectomy, no more varicosities are present and patient's symptoms are also cleared.

A. Pre-RF Closure photography shows dilated tributaries of both GSVs. B. One year after RF closure and sclerotherapy, there are no remnant varicosities and recurrence.

1) 감각이상(Paresthesia) 감각이상은 신경주행을 따라 6주 이상 지속되는 numbness, tingling, hypesthesia, hyperesthesia를 말한다. 국소조직의 열전도성에 따라 다르지만 정맥에서 3 mm이내의 신경과 피부는 열손상을 받을 수 있다 (18). 따라서 RF catheter에 의한 직접적인 열이 미치는 깊이는 1 mm이지만 주위조직의 열전도에 의해서 신경손상이 올 수 있다. 많은 cutaneous nerve들이 정맥주위에 위치하지만 그 중에서도 saphenous nerve는 popliteal crease 15 cm 밑에서 대복재정맥과 가장 가깝게 위치하고 소복재정맥(lesser saphenous vein)의 윗부분은 posterior cutaneous nerve of thigh와, 아랫부분은 medial sural cutaneous nerve와 가깝게 위치한다 (Fig. 9).감각이상이 발생하는 빈도는 보고자에 따라 0-19% 이며 2000년 Chandler 등(18)에 의하면 전체적으로 19%의 발생빈도를 보이고 무릎위쪽의 대복재정맥만 치료했을 경우 15%, 무릎아랫쪽의 대복재정맥까지 치료했을 경우 28%의 빈도를 보여, 확실히 해부학적 위치에 따른 발생빈도의 차이를 보인다. 소복재정맥의 경우는 50%의 빈도로 발생하였다. 2001년 Kabnick 등(21)은 3%의 발생빈도를, 2002년 Goldman과 Weiss (17, 22)는 0-1%의 발생빈도를 보고하여 경험이 축적됨에 따라 발생빈도가 감소하는 것을 알 수 있고, 또한 각 연구자들의 결과도 대부분 RF Closure시행 초기에 발생하여 learning-curve effect가 있는 것을 알 수 있다. stripping의 경우 2년 추적검사 (6)에서 약 8%의 빈도를 보여 주었는데 stripping의 경우는 영구적 손상인 반면 Closure의 경우 환자들의 대부분이 6개월에서 1년사이에 감각이상이 회복되는 것으로 보아 moderate, temporary injury인 것을 알 수 있다. 감각이상의 발생을 줄이기 위해서는 대복재정맥 주위에 충분한 tumescent anesthesia를 하는 것이 중요하며 무릎 아랫쪽의 대복재정맥은 기능부족을 보이는 교통정맥의 혈류를 직접 받지 않고 분지의 하나인 posterior arch vein을 통해서 심부정맥과 연결되기 때문에 무릎 아랫쪽의 대복재정맥을 굳이 치료하지 않고 무릎 위쪽의 대복재정맥만 치료해도 대복재정맥 기능부족 의한 영향은 해결할 수 있다고 한다(11).

A,B. Diagrams shows the proximity of GSV and LSV to cutaneous nerves.

2) 화 상 치료받은 환자의 2.7%에서 최고 2도 화상을 입을 수 있으며 피하지방이 적은 남성에게서 많이 나타난다. 화상을 방지하기 위해서 피하지방이 5 mm 이하일 때 tumescent anesthesia를 권하고 있으나 우리나라 환자의 경우 피하조직이 얇은 경우가 많고 환자의 통증 감소를 위하여 모든 환자에게 하는 것이 좋다. 3) Thrombus extension 0-1.4%의 발생빈도를 보이며 세계적으로 지금까지 1명에게서 폐색전증이 발생하였으나 경미한 경우였다. 4) Vasovagal reaction(?) vasovagal reaction인지 lidocaine intoxication인지 불확실하며 치료 후 dizziness, sweating등을 보이는 경우가 있다. 저자의 경우 3명에서 있었고 수액주입과 함께 3시간정도 안정을 취한 후 후유증없이 모두 회복되었다. lidocaine의 경우 500 mg, 7mg/kg이상을 사용하면 intoxication이 올 수 있다고 한다. 5) 반상출혈(Ecchymosis), 홍반(Erythema) tumescent anesthesia를 위해 대복재정맥 주행을 따라 하게되는 여러번의 needling과 heating에 의해 발생하는 것으로 생각되며 1주가 지나면 회복된다. 6) 정맥염(Thrombophlebitis) 반드시 감염에 의한 정맥염이 아니더라도, 막힌 대복재정맥 아랫부분의 정맥분절이나 정맥류에 혈전이 생기면 통증과 local heating이 발생할 수 있다.

하지의 정맥류는 부종, 궤양, 동통 등의 증상을 일으키는 질병으로서의 관점에서뿐만 아니라 미용의 관점에서도 점점 치료의 수요가 증가하고 있는 추세이며 이에 따라 전통적인 수술적 치료보다는 흉터가 남지 않는 치료법을 선호하는 경향이다. RF Closure는 수술에 비해 훨씬 덜 침습적이면서 그 효과는 같거나 월등하고, 특히 외래에서 시술하고 시술 당일 환자가 일상생활에 복귀할 수 있으며 흉터가 거의 남지 않는다는 점에서 환자의 만족도가 매우 높은 치료법이라 할 수 있겠다. 또한 방사선과 의사는 초음파와 투시를 능수능란하게 이용하므로써 정맥류의 초기 진단에서부터 원인분석, 향후 치료방침을 제시하고 치료에 이르는 전 과정을 주도적으로 할 수 있는 위치에 있으며, 나아가 경화요법, 보행적 정맥절제술(ambulatory phlebectomy)을 이용하여 좀 더 환자에게 가까이 다가갈 수 있을 것이다.

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