Duodenum stenosis or obstruction Stent and prostheses

52세 / 여자

3년전 ascending colon cancer로 Rt. hemicolectomy를 시행받았으며, 1년전 재발하여 십이지장을 침범함으로 duodenal resection and duodenojejunostomy를 시행받음. 1개월 전부터 시작된 postprandial fullness로 인해 상복부 바륨조영검사를 시행한 결과 제 2십이지장에 focal luminal narrowing 이 발견됨 (Fig. 1). 내시경으로 재발가능성을 배제하려 하였으나 좁아진 부위도 내시경이 통과하지 못하여 접합부위에서 조직검사를 시행함. 조직생검에서 염증 및 섬유화가 있었고, 악성세포는 발견되지 않음.

Postoperative ischemic stricture of duodenum second portion

10% xylocaine (Astra, Linz, Austria) spray를 이용하여 인후부를 마취한 다음 15F Savary Gilliard dilator (Wilson Cook Medical INC, Winston-Salem, NC, U.S.A.) 를 경구 삽입하여 위장까지 전진시킨 후 270cm 길이의 0.035 inch exchange wire (Radifocus M wire-guide, Terumo, Tokyo, Japan) 를 유문부까지 삽입함. 15F dilator를 5F Berenstein catheter로 바꾸어 dudenum bulb까지 전진시킨후 조영제를 주입하여 좁아진 부위를 확인하였음. 안내철사를 이용하여 좁아진 부위를 통과시킨 다음 카테터를 전진시키려 하였으나 stomach lumen의 redundancy가 심해서 카테터가 전진하지를 못하여서 Stiff wire (Amplatz superstiff, Meditech/Boston Scientific, Watertown, Mass, U.S.A.)를 이용해 안내철사와 카테터를 제 4십이지지장까지 전진시킴. 이어서 6mm 직경의 delivery system에 장착된 covered Choo’s stent 를 삽입하였으나 duodenal bulb의 심한 굴곡을 통과하지 못함 (Fig. 1). 안내철사를 Lunderquist extrastiff로 바꾸고 12F 직경의 delivery system에 장착된 직경 18mm, 길이 8cm의 noncovered nitinol Choo’s stent를 십이지장의 좁아진 부위에 설치하였음 (Fig. 2, 3).

Focal luminal narrowing was seen at duodenum second portion (arrow). Failure of stent placement by using 6-mm diameter introducer system. Note the severely redundant stomach and acute angulation between pylorus and duodenal bulb.

18-mm diameter and 8-cm long nitinol Choo enteral stent was deployed through the 12Fr diameter introducer system.

The Choo stent was correctly placed at lesion site (waist in the midst of stent) and there was good contrast passage through the stent lumen. This is immediate postprocedural film and additional three days are necessary to achieve full expansion of the stent diameter.

Gastric outlet obstruction및 duodenal obstruction은 esophageal obstruction에 비해 스텐트의 설치가 매우 어렵다. 이 부위의 스텐트 설치는 75-90% 정도의 성공률을 가지며, 특히 gastroptosis, diabetic gastroparesis, large capacity stomach, 및 secretion이 많은 stomach의 경우 안내철사와 delivery system assembly를 지지해줄 mechanical support가 없어서 병소부위를 안내철사가 통과하기도 어렵고, delivery system이 통과하기도 쉽지않다. Gastric outlet obstruction에서 일반적으로 가장 많이 사용되는 스텐트는 Wallstent이고 noncovered type의 경 10Fr delivery system을 사용한다. 그러나 이 증례에서 사용된 Choo enteral stent는 polyurethane covered type의 경우 6-mm직경의 delivery system에 장착되어 있으나 noncovered nitinol Choo enteral stent는 이보다 작은 12Fr delivery system에 장착 되어 있어 굴곡이 심한 경로를 통과해야 할 경우 유용하게 쓸수 있다. Polyurethane covered stent는 tumor ingrowth를 방지하는 장점이 있는 대신 stent anchorage가 좋지 않아 Choo stent 의 경우 약 30%정도의 migration rate를 나타내는 단점이 있다. 특히 이 증례와 같은 양성협착(benign stricture)에서 covered stent를 쓰면 migration의 위험성은 훨씬 커진다. 참고로 stent migration의 predisposing factor들은 다음과 같다. Small caliber stent를 사용할 때, benign stricture에 stent를 넣을 때, stent넣기 전 predilatation을 시행한 경우 및 chemotherapy or radiation therapy after stent insertion등이다. 또한 이 증례와 같이 제 2십이지지장 부위에 스텐트를 넣을 때는 항상 ampulla of Vater의 위치를 고려해야 하며 특히 covered stent를 사용할 경우 obstructive jaundice가 합병증으로 생길 수 있음을 생각해야 한다.

1. Park HS, Do YS, Suh SW, et al. Upper gastrointestinal tract malignant obstruction: initial results of palliation with a flexible covered stent. Radiology 1999;210:865-870 2. Baere T, Harry G, Ducreux M, Elias D, Briquet R, Kuoch V, Roche A. Self-expanding metallic stents as palliative treatment of malignant gastroduodenal stenosis. AJR 1997;169:1079-1083 3. Yates MR, Morgan DE, Baron TH. Palliation of malignant gastric and small intestinal strictures with self-expanding metal stents. Endoscopy 1998;30:266-272