Stent and prosthesis Gastrointestinal tract, perforation Surgery, complications

80세/여자

하부 식도를 침범한 진행성 위암으로 진단 받은 자로 근치적 절제술을 목적으로 수술을 시행하였으나, 하부 식도 부위에 종양 일부를 남겨 놓은 상태에서 위 아전절제술을 시행하였다(하부 식도의 침범이 광범위하여 정중앙 흉골절개술(median sternotomy) 을 권유하였으나 보호자 거절함.

Post-operative state of stomach cancer with leakage

수술 후 5일째에 시행한 상부 위장관조영술상 문합 부위로부터 세 방향으로 다량의 조영제 누출이 관찰되었다 (Fig.1).

UGI shows contrast leakage (open arrows) at esophagojejunostomy site. Arrow: tip of surgical drainage catheter

환자의 상태가 정중앙 흉골절개술 없이는 재수술을 해도 문합부의 완전한 결찰이 어려워 피복된 스텐트(covered stent)를 삽입하기로 하고, Terumo guide wire (Terumo, Tokyo, Japan) 와 Cobra catheter(Cook, Bloomington, U.S.A.)를 이용하여 efferent-loop를 선택한 후, Ampulatz guide wire(Cook, Bloomington, U.S.A.)를 통하여, 18mm × 12cm covered esophageal choostent(Solco, Pyungtaik, Korea)를 위치시켰다 (Fig. 2). 스텐트 삽입 후 더 이상의 조영제 누출은 없었으며 (Fig. 3), 다음 날 시행한 상부위장관 조영 검사상 스텐트의 하부 전이나 조영제 누출은 관찰되지 않았다. 시술 후 2일째부터 배액관을 통한 배액 양이 증가되어 시행한 상부 위장관조영술상 이전 검사와 비교하여 스텐트의 위치 변화는 없으나 스텐트의 커브가 없어져 좀 더 직선형으로 보이고, 스텐트의 상부에서부터 다량의 조영제가 스텐트의 외벽을 따라 누출되고 있어, 스텐트의 하부전이 보다는 스텐트 팽창으로 문합부의 파열이 발생하여 하부식도가 상부로 전이된 것으로 판독하였다 (Fig. 4). 더 이상의 시술을 원하지 않아 추가적인 스텐트의 삽입은 시행하지 않았다.

Over a guide wire, esophageal stent is deployed in the anatomosis site at the center of leakage site. Arrowheads: contrast material in the dead space of subphrenic area result from postoperative leakage. Arrow: tip of surgical drainage catheter.

UGI just after stent insertion shows fully expanded stent without contrast leakage.

UGI 2 days after stent insertion shows the straightening of the long axis of the stent and massive leakage, which course from the upper margin of the stent along the outer wall of the stent to peritoneal spaces. Note no change of position of the stent in relation to tip of surgical drain (Fig. 2) and diaphragmatic level (Fig. 3). Arrow: tip of surgical drainage catheter.

상부 위장관의 악성 종양에 대하여 금속 스텐트의 이용이 보편화되고, 식도암에 의한 누관(fistula)이나 천공 시에도 피복된 금속 스텐트(covered metallic stent)는 큰 부작용 없이 설치 가능한 것으로 알려져 있다. 일반적으로 식도 스텐트의 합병증으로는 식도 천공, 출혈, 스텐트의 이동이나 폐쇄, 위식도 역류 등이 알려져 있으며, 식도암에 대한 스텐트의 절대적 금기증은 없으나, 조절되지 않는 출혈, 예상 생존 기간이 짧은 심한 쇄약자, 복막 전이로 인한 소장 폐색시 상대적 금기증으로 알려져 있다. 본 증례 처럼 수술 직후 문합부의 스텐트 삽입술에 대한 보고는 이루어지지 않았으나, 스텐트 삽입 후 일반적으로 발생하는 천공의 빈도 (0-7%)보다는 흔할 것으로 생각되며 그 원인은 스텐트의 팽창이 원인일 것으로 생각된다. 본 증례의 경우 수술 후 하부식도 일부에 암이남아 있고 문합부가 다른 부위보다 좁아서 스텐트 설치시 원위부로의 이동이 대한 염려되어 비교적 크기가 큰 스텐트를 선택하였으나, 미처 문합부의 파열의 가능성은 예상하지 못하였다. 또한 본 증례의 경우는 문합부에 종양이 남아 있어 완전한 문합이 이루어 지지 못한 것이 파열의 한 원인으로 생각된다. 그러므로, 수술 직후의 문합부의 누출에 대해서는 스텐트의 삽입시 스텐트의 이동 및 파열의 가능성 모두를 염두에 두고 다른 시술을 고려하는 것이 좋을 것으로 사료된다.

1. Morgan RA. Ellul JPM, Denton ERE, Glynos M, Mason RC, Adam A. Malignant esophageal fistulas and perforations: management with plastic-covered metallic endoprostheses. Radiology 1997;204:527-532 2. Han YM, Song HY, Lee JM, et al. Esophagorespiratory fistulae due to esophageal carcinoma: Palliation with a covered gianturco stent. Radiology 1996;199:65-70 3. Song HY, Yoon HK, Sung KB. Esophageal stent placement. In Han MC, Park JH. Interventional radiology. Seoul, Korea: Ilchokak. 1999:687-693