Fistula, enterocutaneous Fistula, therapeutic blockade

43세/여자

울혈성 심부전, 만성 신부전, 당뇨병이 있는 환자로 S자결장 천공에 의한 복막염으로 수술을 받았으며 게실의 천공으로 추정되었다. 수술 4개월 후 다시 좌상 복부 복강내 농양이 발견되어 경피적 배액술을 실시하였으며 농양조영술에서 횡행결장과의 누공이 발견되었다. 농양이 소실된 이후에도 여전히 횡행결장과의 누공이 남아있어 9주간 금식, 항생제 투여, 생리 식염수 세척을 하였으나 호전이 없이 fibrin sealant로 누공의 폐쇄를 시도하였다.

게실염에 의한 복강내 농양 및 장피누공

관조영검사(tubogram)에서 농양은 소실되었으나 횡행결장과의 누공이 보였다 (Fig. 1). 생리 식염수에 항생제를 혼합하여 누공을 세척한 후 배액관의 측공을 통하여 2개의 3F Microferret cather(Cook, Bloomington, U.S.A.)를 누공의 입구에 위치시켰다 (Fig. 2). Greenplast(Greencross, Yongin, Korea)의 2가지 성분중 protein coneentrate에 바륨분발을 섞어 주사기에 넣고 나머지 한 성분인 thrombin용액은 다른주사기에 준비하여 각각의 주사를 Microferret catheter에 연결하고 동시에 서서히 주입하면서 2개의 catheter를 동시에 서서히 후퇴시켰다. 누공내에 바륨분말과 혼합된 Greenplast의 플러그가 보인다 (Fig. 3). 3일후 추적검사한 누공조영술에서 Greenplast 플러그가 보이며 대장과의 누공은 보이지 않고 누공 폐쇄 후 거치시켰던 배액관로(catheter tract)만이 일부 보였다 (Fig. 4).

Tubogram showed a fistulous tract (arrow).

Two microcatheter wer introduced into the orifice of colonic fistula through the side holes of pigtail catheter.

The fistula was plugged with fibrin gel during pulling back of microcatheters.

The fistula was plugged with fibrin gel during pulling back of microcatheters.

누공폐쇄를 시도하기 마지막 2주전부터 생리식염수에 항생제를 섞어 누공을 세척하고 시술시 다시 한번 누공을 세척하였다. 배액관의 측공을 통하여 2개의 3F Microferret catheter(Cook, Bloomington, U.S.A.)를 누공의 입구에 위치시키고 (Fig. 2) Greenplast (Greencross, Yongin, Korea)내의 human protein concentrate와 bovine aprotinin을 섞어 첫번째 성분을 만들고 여기에 플러그의 조영을 위해 소량의 바륨분말을 섞었다. human thrombin과 CaCl용액을 섞어 두번째 성분을 만들어 각각 다른 주사기에 준비하였다. 각각의 catheter에 주사기를 연결하고 서서히 주입하면서 2개의 catheter를 동시에 서서히 뒤로 후퇴시키면서 누공내에 Greenplast 플러그를 형성시켰다 (Fig. 3). 직선형의 배액관을 복강내 남아있는 배액관로에 위치시키고, 3일후 추적조영검사를 시행하였다 (Fig. 4).

장피누공은 수술하거나 경피적 배액술, 원위부 폐쇄의 완화, 금식, 항생제 투여 등의 보존적 방법으로 치료하여 왔고 이러한 보존적 치료방법에 의한 누공 폐쇄율은 약 57-88%에 이른다. 그러나 이러한 보존적 치료방법은 치료 기간이 길다는 단점이 있으며 특히 대장과의 누공이 형성되어 있는 경우에는 치료기간도 길어지고 치료성적 또한 신통치 않다 (1,2). 현재 시판되고 있는 fibrin sealant는 혈액응고 기전을 응용한 것으로서 크게 2개의 성분으로 구성되어 있다. 첫번째 성분은 fibrinogen, factorXIII분말과 bovine aprotinin용액으로 구성되고 두번째 성분은 thrombin분말과 CaCl용액으로 구성된다. 각각의 성분을 용해시켜 분리된 도관을 통해 주입시켜 플러그를 형성시키는데 fibrinogen은 thrombin에 의해 fibrin monomer로 활성화되고 Ca이온과 thrombin이 함께 작용하여 활성화된 factor XIII은 플러그의 강도를 높이고 plasmin에 의한 proteolysis에 저항하게 만든다. 여기에 bovine aprotinin을 첨가하여 형성된 fibrin 플러그의 용해를 지연시키게 된다. 이렇게 형성된 플러그는 세포표면이나 collagen에 점착되고 약 24시간 후에 최고의 강도를 가지며 physical barrier의 역할뿐만 아니라 fibroblast를 유도하는 역할을 하며 서서히 분해되어 포식작용에 의해 약 2주후에는 모두 흡수된다. 바륨분말은 플러그의 조영을 위해 사용하는데 수용성 조영제의 경우 fibrin clot을 분해시키는 경향이 있기 때문이다. 누공의 길이가 짧고 원통형이며 감염되어있지 않은 경우가 가장 좋으며, 만성감염이 있거나 Crohn’s disease와같이 장 자체의 병변이 있는 경우, 요루(urinary fistula)의 경우 등은 실패할 가능성이 보다 크다. 부작용으로는 foreign body reaction, anaphylactic reaction등이 있고, 이론적으로 HIV, hepatitis등의 감염이 있을 수 있으나 실제로 보고된 것은 없다.

1. LaBerge JM, kerlan RK, Gordon RL, ring EJ. Nonoperative treatment of enteric fistulas: results in 53 patients. J Vasc IntervRadiol 1992;3:353-357 2. Schuster MR, Crummy AB, Wojtowyz MM, McDermott JC. Abdominal abscesses associated with enteric fistulas: percutaneous management. J Vasc IntervRadiol 1992;3:359-363 3. Brady AP, Malone DE, Deignan RW, O’Donovan N, McGrath FP. Fibrin sealant in interventional radiology: a preliminary evaluation. Radiology 1995;196:573-578