Radiofrequency (RF) ablation Ultrasound (US), Doppler studies Angiography

58세/남자

HBV carrier 인 58세 남자환자가 별 증상 없이 지내던중 최근 건강검진상 간에 결절이 발견되어 내원하였다. 내원후 시행한 CT 상 segment 5와 8에 2 개의 결절이 발견되었고, 그 크기는 각각 2 cm 이하였다. 초음파 유도하 생검을 시행하여 두 결절 모두 간세포암으로 확인되었다.

간세포암

2개의 결절은 초음파검사상 저음영을 보이는 결절이었으며, 3중시기 CT에서는 제 5분엽의 결절은 동맥기에서 뚜렷한 조영증강을 보였으나 제 8분엽의 결절은 뚜렷한 조영증강을 볼 수 없었다. 간동맥혈관촬영시 뚜렷히 조영증강되는 결절은 보이지 않았으나 간동맥조영 CT상 조영증강을 확인할 수 있었다. 2개의 결절의 치료를 위해 고주파열치료술을 시행하였고, 시술이 끝난후 결절을 포함한 간조직이 air bubble의 발생으로 인해 뚜렷한 고음영으로 변하였다. 제 8분엽의 결절에 대한 시술후 color doppler상에서 시술부위로부터 간내의 천자 경로를 따라서 발생하는 출혈에 의한 color flow를 관찰할 수 있었다.

A. About 1.5 cm sized hypoechoic mass is seen at segment 5 of liver. It is seen as low echoic lesion relative to normal parenchyma on sonogram, and shows dense enhancement on arterial phase CT scan. B. About 1.7 cm sized lesion is seen at segment 8 of liver. It is seen as low echoic lesion on sonogram, and noted as low density on portal phase CT scan.

3.5cm 직경의 고주파열치료용침(Le Veen, Boston, U.S.A.)을 사용하여 50W부터 1분에 10W씩 높이면서 최대 90W까지 사용하면서 Roll-off를 유도하였다. 제 5분엽의 결절은 큰문제 없이 시술이 끝나서 결절이 air bubble의 발생으로 인해 뚜렷한 고에코병소로 바뀌었고, 시술 후 시행한 초음파검사에서 출혈 등의 합병증의 증거는 없었다. 연속해서 제 8분엽의 결절을 치료하였다. 제 8분엽의 결절은 간내에 국한되어있는 2 cm 정도의 결절이었고 피막과도 거리가 상당히 떨어져 있는 상태였다. 천자침은 최초 천자가 작은 결절의 중앙부위에 위치하지 않아 1번 천자침의 위치를 바꾸어 비교적 정확히 결절의 중앙을 천자할 수 있었다. 피막과 어느 정도의 거리가 있었으므로 환자는 시술중 심한 통증을 느끼지 않았으며 제조회사에서 추천하는 정도의 충분한 고주파열치료를 시행하였다. 시술 후 천자침을 제거하였고, 제거한 직후 천자를 시행하였던 표피로부터의 출혈이 관찰되었다. 초음파로 고주파열치료를 시행한 부위를 관찰하였고, color Doppler상 고에코로 변해있는 시술부위로부터 간내의 천자경로를 따라서 발생하는 뚜렷한 color flow 관찰할 수 있었다. 시술 5분후에 시술전 전혀 관찰 되지 않았던 간주위혈종이 발생하였다. 색전술을 이용한 지혈을 위해 혈관조영술을 시행하였다. 그러나 이 검사상에서는 뚜렷한 active bleeding의 소견을 관찰할 수 없어서 색전술은 시행하지 않았다. 약15분후에 시행한 추적초음파검사에서 천자경로를 따라서 관찰되던 color flow는 더 이상 관찰되지 않았고 간주위혈종도 더 이상 커지지 않았다. 당시 환자의 활력징후는 안정적이었다. 환자의 혈색소치는 0.8정도의 감소가 있었다.

Nodule at segment 5 is seen as bright echogenicity after radiofrequncy ablation therapy. There is no definite evidence of complication.

Prominent color flow suggesting active bleeding is seen along the needle tract from hyperechoic nodule to subcutaneous tissue.

고주파열치료술은 1993년 Rossai등에의해 처음으로 간종양의 치료에 사용되었고 그 이후로 기계의 발달과 더불어 효과적인 국소적 치료법의 하나로 그 이용이 확대되고 있다. 특히 기존의 국소적 치료법인 알콜주입요법, microwave ablatio등에 비해 넓은 부위를 치료할 수 있다는 장점을 가지고 있다. 시술은 초음파 유도하에서 이루어지는 경우가 가장 많고 CT유도하에서도 가능하다. 시술을 위하여 14G의 침을 이용하기 때문에 침을 이용한 중재적시술에서 생길 수 있는 출혈, 가성동맥류, 동정맥루등의 합병증이 발생할수 있다. 생검등의 다른 중재적시술보다 굵은 침을 사용하므로 시술중 주의를 요하나 현재까지의 보고에서는 대부분의 출혈은 selfremission 되는 것으로 알려져 있다. 본 증례도 특별한 치료없이 지혈되었으나 color Doppler 초음파로 천자경로를 따라 생긴 출혈을 직접 관찰할 수 있어서 색전술을 시행하고자 혈관조영술까지 시행하였던 증례이다. 고주파열치료기계는 여러 회사에서 시판되어지고 있는데 기계에 따라 시술 후 천자경로로 coagulation시킬 수 있는 기계도 있고 coagulation을 시행하지 않는 기계도 있다. coagulation이 가능한 경우에는 시술후 천자경로를 coagulation시킬 수 있으므로 천자경로를 통한 출혈을 감소시키는 효과가 있을 것이다. 고주파열치료술을 위한 천자침은 그 직경이 크기 때문에 출혈의 위험은 항상 염두에 두어야하며 시술 후 출혈의 여부를 color doppler 초음파를 이용하여 효과 적으로 발견할 수 있을 것으로 생각된다.

1. Solbiati L, Lerace T, Goldberg SN, et al. Percutaneous USguided radio-frequency tissue ablation of liver metastases : treatment and follow-up in 16 patients. Radiology 1997;202:195-203 2. Rossi S, Buscarini E, Garbangnati F, et al. Percutaneous treatment of small hepatic tumors by an expandable RF needle electrode. AJR Am J Roentgenol 1998;170:1015-1022 3. Rossi S, Stasi MD, Buscarini E, et al. Percutaneous RF interstitial thermal ablation in the treatment of hepatic cancer. AJR Am J Roentgenol 1996;167:759-768