하지 정맥류는 정맥자체의 부풀어오름과 꼬임(Swollen and T wisted)을 나타내는 것으로서 판막부전에 따른 심부 정맥계(deep venous structures)로부터 saphenous vein으로 혈류 역전(Reflux)이 있다. 따라서 incompetent greater and lesser saphenous vein을 관찰할 수 있다. 여자의 25%, 남자의 15%정도가 이러한 하지 정맥류의 원인이 되는 정맥의 판막부전 현상을 갖는 것으로 알려져 있다 (1). 판막부전에 의해 발생하는 하지 정맥류를 치료하는 데에는 기본적으로 두 가지 방법을 원칙으로 한다. 첫째는 혈류의 역전이 발생하는 부분을 없애는 것이고 둘째는 판막부전에 의해 정상적인 기능을 상실한 정맥 자체를 제거하는 것이다 (2-7). 오랫동안 외과적 수술이 하지 정맥류 치료의 근간을 이루어 왔다. High ligation과 saphenous vein stripping이 saphenofemoral junctionD greater saphenous vein incompetency를 치료하는 데에 있어서 가장 성공적인 방법으로 알려져 있으며, 관통정맥(Perforator)에 의한 정맥류의 경우에는 경화요법(Sclerotherapy)과 ambulatory phlebectomy 가 훌륭한 치료결과를 보였다고 알려져 왔다 (7-12). 그러나 이러한 고식적 수술방법은 전신 또는 척추마취, 재원기간이 길어지는 점 또 그에 따른 의료비의 상승, 흉터와 paresthesia 같은 합병증을 유발시킬 수 있는 단점이 있다. 또한 Sarin 등 (10)은 ligation과 stripping후 초기 3개월 내에 18%에서 greater saphenous vein으로의 혈류 역전이 재발되었다고 보고하였고, Dwerryhouse 등(13)은 high ligation만 시행하였을 때는 71%, high ligation과 stripping을 같이 시행하였을 때는 29%의 재발률을 보였다고 하였다. 초음파 유도하 경화요법은 수술적 방법에 비해 덜 침습적이고 상대적으로 간편한 방법이면서 1년 efficacy rate가 75-80%로 우수한 결과를 보였다. 그러나 경화요법은 원치 않은 부위 이를테면 동맥과 같은 부위에 경화제의 주입이 발생할 수 있고 anaphylaxis가 발생할 수 있다는 단점이 있다 (1, 14). 최근에 이러한 치료법 외에 incompetent saphenous vein을 radiofrequency-based energy source (RF)와 레이져(laser)를 이용하여 폐쇄시키고자 한 보고가 있었으며 RF의 경우에는 6개월 또는 1년 추적 검사상 94%-96%의 greater sapheous vein의 높은 폐쇄률을 보였다. 그러나 paresthesia와 피부화상과 같은 국소 합병증이 나타나며, 드물지만 폐 색전증에 대한 보고도 있었다. RF에 비해 레이져는 에너지가 주변 조직에 전달되는 깊이가 얕고, 빠른 시간 내 시술을 마칠 수 있다는 장점이 있다 (1, 7). 이에 현재 전 세계적으로 정맥류를 치료하는 데에 있어서 가장 중요한 시술 중 하나로 떠오른 레이져가 혈관 내에서 작용하는 기본적인 기전과 레이져 파장에 따른 시술의 차이 및 그 간의 치료 결과에 대해 간략하게 알아보고자 한다.

레이져의 종류는 파장에 따라 810 nm, 940 nm, 980 nm와 1,064 nm의 4가지가 주로 사용된다. 이 중 1,064 nm를 사용한 경우엔 외과적 시술 (surgical ligation)을 함께 시행하였으므로 혈관 내 시술만을 시행한 나머지 3가지 경우의 시술 방법만을 살펴보도록 하겠다. 기본적인 시술 방법은 810nm와 940 nm 파장의 레이져에서는 매우 유사하다. 먼저 병변이 있는 다리를 소독하고 무릎 근처의 greater saphenous vein (GSV)을 국소 마취한 후 초음파 유도 하에 천자하고 유도철사와 long sheath (25 cm-45 cm)를 GSV내에 삽입한다. 이 때 유도철사가 GSV를 지나가는 것부터 long sheath를 saphenofemoral junction에 위치시키는 것까지 모든 것을 초음파 유도 하에 실시하게 된다. Long sheath의 끝이 saphenofemoral junction으로부터 약 2 cm 떨어져 있는 GSV에 위치시킨 후 유도철사를 제거하고 대신에 laser fiber를 삽입한다. Laser fiber는 유연한 성질을 가지며 600 micrometer diameter를 사용하고 초음파를 이용하여 다시 한번 laser fiber 가 saphenofemoral junction으로부터 약 2cm정도 하방에 위치하고 있는지를 확인한다. 레이져는 fiber의 끝에서 붉은 색 불빛을 내므로 피부로부터 투과된 붉은 빛을 확인하여 대략적인 laser fiber 끝의 위치를 가늠 할 수도 있다. Laser fiber가 혈관에 들어가 있는 것을 확인한 후에는 국소 마취를 시행한다. 초음파 유도 하에 목표한 GSV와 고 에코로 보이는 laser fiber를 축상면으로 관찰하면서, GSV가 눌리고 주변 연부 조직에 fluid가 고이며 부종성 변화를 보일 때까지 국소 마취제를 주사기를 이용하여 주입한다. 국소 마취제의 용량은 0.5% lidocaine 30-90 ml with or without epinephrine, 0.25% lidocaine 100-200 ml, lidocaine, 650 ml per limb 등으로 보고에 따라 조금씩 차이를 보인다. 마취가 끝나면 레이져 치료를 시작한다. 810nm의 경우에는 0.8-1.0초 정도의 pulse duration을 갖는 pulsed mode를 사용하여 10-12 watts의 power로 시술을 하거나, 계속해서 laser energy 가 전달되는 continuous mode를 이용하여 14watts의 power로 시술을 하는 두 가지 방법을 사용하였다. 940 nm를 사용한 문헌에는 15watts의 power로 1초간 에너지가 전달되고 2초간 쉬는 pulsed mode를 사용하였다. Pull-back method를 통해 laser fiber를 발 끝 방향(caudal direction) 으로 빼면서 시술을 하게 되는데 초당 3mm, 5-7 mm 등 보고에 따라 다양하다. Laser fiber 끝이 너무 한 곳에 오래 머무르게 되면 정맥 벽의 천공 수준을 넘어서 피부 및 연부 조직의 화상을 입힐 수 있으므로 적당한 길이 만큼 laser fiber를 잡아당겨 주어야 한다. 그러나 실제 시술 시 정확한 길이를 측정할 수 없으므로 시술자의 감에 의존해야 하는 경우가 많다. 시술 후에는 고탄력 압박 스타킹(class Il compression stocking) (30-40 mmHg)을 시술한 다리에 적어도 1-2주 이상은 신도록 하고 시술 직후부터 하루에 적어도 1시간이상씩 걷도록 교육을 한다. 940 nm를 사용한 보고에서는 시술 후 5일 동안 thrombosis prophylaxis를 위해 low molecular weight heparin을 피하주사로 주입하였다 (7, 15-17). 980 nm 파장의 laser에 의한 보고는 아직까지 없다. 저자는 현재 980 nm laser를 사용하고 있으며 기본적인 시술 방법에 약간의 차이가 있다. 일단 천자위치는 발목 근처의 GSV를 천자하고 이는 GSV ablation을 정강이 중간 (mid calf) 부위에까지 시도하려는 것이다. 22 gauge jelco needle이나 micropuncture set (Cook, Bloomington, IN)를 이용하여 천자하고 소량의 조영제 (Visipaque: Amersham, Cork, Ireland)를 주입하여 GSV를 확인하고 0.018 inch hair wire (M.I. Tech Co., Seoul, Korea)를 insertion한다. 5Fr sheath(Terumo, Tokyo, Japan)를 insertion하고 0.032 또는 0.035 inch guide wire (T erumo, Tokyo, Japan / Boston Scientific, Miami, FL)와 5 Fr guiding catheter (Cordis, Miami, FL)를 삽입한다. 이 모든 과정은 투시 하에서 시도되며 초음파 유도보다 GSV 및 정맥류 자체를 한눈에 볼 수 있다는 장점이 있다. 또 guide wire와 guiding catheter를 이용하면 실제 tortuous GSV 자체를 무리없이 통과할 수 있다. Guide wire를 이용하여 부드럽게 정맥을 통과해도 일부에서는 정맥의 천공이 발생하므로 초음파상에서 guide wire passage를 시도하는 것보다는 투시 하에서 하는 것이 더 바람직하다고 생각한다. 이렇게 통과한 guide wire를 따라서 guiding catheter를 상부 대퇴부까지 넣고 조영제를 주입하여 saphenofemoral junction을 확인하고 guiding catheter 속에 laser fiber를 집어넣는다. Laser fiber 자체가 투시 하에서 잘 보이지 않고 또 fiber 끝이 guiding catheter에 닿게 되면 guiding catheter 자체가 레이져에 의해 타는 문제가 발생할 수 있으므로 Laser fiber는 guiding catheter 끝에서 1-2 cm 정도 밖으로 나오도록 미리 길이를 측정하고 fiber에 표식자를 붙여 놓은 후 guideing catheter에 다시 집어넣는 방법을 사용한다. Ablation 직전에 초음파로 laser fiber의 tip을 확인한 후 다른 laser 시술과 마찬가지로 국소마취를 시행하고 (0.25% lidocaine 60-120 ml) pull-back method로 ablation을 종아리 중간 또는 그 보다 약간 하방(mid to distal calf area)까지 시행한다. Laser power는 무릎 상부에서는 10 watts, 무릎 하부에서는 7-8 watts를 사용한다. Laser ablation시 일부 보고에서 ablation 하는 곳을 손으로 지긋이 눌러 laser fiber 와 정맥 벽의 접촉을 좀 더 확실히 하고자 하는 시도를 하였다 (7). 그러나 guide wire 및 catheter 통과를 시도하면 거의 모든 경우에 venous spasm이 발생하여 혈관 내경이 상당히 좁아지고 앙와위에서 시술하므로 정맥 확장이 심하지 않으며 tumescent local anesthesia를 하면 정맥에 collapse를 더욱 야기하므로 본 저자는 compression을 따로 시행하지는 않는다. 시술 후 천자위치를 가볍게 눌러 압박 지혈을 하고 compression stocking (25-30 mmHg)을 신기고 하루에 1시간 이상 걷고 적어도 4주까지는 스타킹을 신어야 한다고 교육을 시킨다. 시술 후 추적검사는 1주, 1개월, 3개월, 6개월을 원칙으로 하며 초음파 검사에서 혈류가 다시 개통되었는지를 주 관찰대상으로 한다.

전반적인 레이져 시술 후 결과는 매우 우수하며 파장이 다른 laser들 사이에 큰 차이를 보이지 않는다. 810 nm laser를 사용한 경우 1주 추적 검사상 87 of 90 GSV (97%)의 폐쇄률을 보였고 실패한 3 GSV에 대해서는 기존에 하였던 power보다 2 watts를 올려서 다시 시도하였다. 전체 1개월에서 9개월 간의 추적 검사상 89 of 90 GSV (99%)의 폐쇄률을 보였다. 대개의 환자들이 1-2주 내에 자연적으로 호전되는 ecchymoses와 경한 불편감이 있었고 5명의 환자에 있어서는 GSV 주행을 따라서 통증이 있어서 1-2주 동안 진통제를 필요로 하였다. 한명의 환자에서 내측 종아리 부위에 국소적인 paresthesia를 호소하였으나 6주내에 호전되었고, 다른 특이할 만한 휴유증이나 합병증은 없었다. 940 nm의 경우에도 1개월 추적 관찰에서 30 of 31 GSV (97%)에서 폐쇄를 보였고 모든 환자에서 국소 마취효과가 없어진 후 약간의 통증을 호소하였다. 시술 그 다음날부터 약 2주까지 내측 대퇴부와 무릎 근처에 ecchymoses를 보였지만 수술 후 나타나는 것보다는 그 정도가 확실히 적었다. 두 명의 환자에서 thrombophlebitic reaction이 있었지만 diclofenac (75mg, slow release, three times a day)을 경구로 먹게 한 후 조절이 되었다. 한 명의 환자에서는 GSV를 따라서 과색소 침착 (hy perpigmentation)을 보였으며 이는 4주까지 관찰되었으나 그 외의 특이할만한 합병증은 없었다 (15-17). 1,064nm의 레이져를 사용한 경우에 성공률은 96.8%를 보였으나 paresthesia (36.5%)와 화상 (4.8%)과 같은 합병증이 다른 레이져를 시행한 경우보다 높았다 (18). 980 nm의 레이져를 사용한 본 저자도 상기 경험과 비슷한 결과를 보였다. 전체 49명의 환자, 57개의 GSV을 대상으로 하였는데 1개월 추적 초음파 검사상 48명, 56개의 GSV의 폐쇄률을 보였다 (98%) (Fig. 1). 폐쇄를 보이지 않은 1개의 GSV에 대해서는 재차 시도하였으나 결국 실패하여 수술을 하였다. 1개월 추적 검사 상 폐쇄를 보였던 56개의 GSV 중 장기 추적 관찰이 가능하였던 16개의 GSV는 3개월 추적 검사에서, 7개는 6개월까지의 추적 검사상에서 모두 100% 폐쇄률을 보였다. 또 5개의 lesser saphenous vein (LSV) ablation을 시행하였으며 역시 1개월 추적 검사에서 100% 폐쇄률을 보였다. 57개의 GSV 중 17 GSV는 무릎 상부의 GSV만 ablation하였으며 나머지 40개에서는 종아리 하방의 GSV까지 ablation을 하였다. 레이져 시술을 받은 환자에서 1주 뒤에 외래에서 관찰해 보면 100%에서 bruise 또는 ecchymoses를 보였다. 그러나 특별한 처치 없이 4주 이내에 모두 없어졌다 (Fig. 2). 땡기는 증상 또는 묵직하다고 호소하는 환자가 49명 중 27명에서 나타났으나, 이 증상 역시 4주 이내에 없어지거나 적어도 좋아지는 경향을 보이며 3개월과 6개월 추적 관찰하였던 환자들 중에서는 모두 증상이 사라졌다. 6명에서 우려하던 paresthesia를 호소하였다. 위치는 주로 내측 종아리이며 4명에서는 4주 이내에 증상이 소실되었으나 나머지 2명에서는 3개월 추적 검사에서까지 증상을 호소하였다. 그러나 이 2명의 환자에서도 증상의 빈도나 정도는 점점 감소하고 있으며 일상 생활에 불편함을 느끼는 정도는 아니었다. 그 외에 화상이나 과색소 침착, 심부 정맥 혈전증 등과 같은 합병증은 없었으며 1명의 환자에서 국소 마취제에 의한 일시적 shock을 보여서 6시간 정도 관찰한 후 퇴원하였다. 시술을 마친 후 4주까지는 compression stocking과 걷게 하고, 그 효과를 지켜본 후 남아 있는 정맥류에 대해서는 경화술을 시행하였다. 본 저자는 경화술은 혈관 외과 의사에게 의뢰하여 실시토록 하고 있다. 경화술은 무릎 상부 GSV ablation을 시행받은 17 GSV 중 10 GSV (59%)에서 무릎 하부의 GSV 까지 ablation을 시행 받은 40 GSV 중 18 GSV (45%)에서 실시하였다(Fig. 3).

A. 1 week follow-up examination B. 4 week follow-up examination

A. 42 year-old woman has varicose vein mainly located in posterior calf area (pretreatment photograph). B. 1 week follow-up photograph after laser ablation shows extensive bruise on posterior thigh area. C. 4 week follow-up photograph after laser ablation shows complete resolution of bruise.

A. Pretreatment photograph of left lower extremity demonstrates typical large varices by GSV incompetence. B. 1 week follow-up photograph shows moderate improvement of dilated and tortuous large varices. C. 4 week follow-up photograph reveals near complete resolution of large varices on left lower extremity.

현재 전 세계적으로 사용되고 있는 endovenous laser는 그 파장에 따라 810 nm, 940 nm, 980 nm, 1,064 nm의 네 가지 종류가 있으며 이들의 기본적인 원리는 유사하다. 아직까지 이들의 작용기전에 대하여서는 명확하게 밝혀진 바는 없으나 일부 동물 실험과 조직 병리 소견에 대한 보고를 보면 다음과 같다. Endovenous laser 시술로 치료한 정맥은 RF에 의한 것과 다른 양상을 보인다. RF는 중등도 정도의 열(섭씨 85.C)에 정맥 벽이 지속적으로 노출되면서 정맥의 두드러진 shrinkage를 보이나 laser에 의해 치료된 정맥에서는 이와 같이 두드러진 shrinkage는 보이지 않는다. 대신에 레이져치료에서는 레이져가 직접 닿은 정맥 벽에는 천공을 일으키게 되고, 레이져에 의해서 전달된 에너지가 혈액 내에서 흡수되면서 끓는점을 넘어서게 되면 steam bubble을 형성하게 된다. 이와 같은 steam bubble이 laser fiber 끝이 직접 닿지 않은 정맥벽에 균일하게 열에너지를 전달하고 정맥 내벽에 열 손상을 가하여 thrombotic occlusion을 야기하게 되는 것으로 알려져 있다. Proebstle 등은 940 nm laser를 사용한 경우에 그 전파 깊이는 약 0.3 mm 정도로 보고하고 있고, blood filled vein이 아닌 saline filled vein에서는 전파 깊이가 100배 이상 깊으며 energy의 주변 정맥 벽으로의 전달도 훨씬 미약하다. 따라서 endovenous laser의 작용에 있어서 혈관 내 혈액이 레이져 에너지를 흡수하는 데에 중요한 역할을 하는 것으로 보고하였다 (19). 레이져 치료와 함께 비수술적 치료로 자주 사용되는 radiofrequency energy ablation과 경화술이 있는데 기본적으로 레이져가 이러한 치료법들 보다 몇 가지 우수한 점들이 있다. 직경이 작고 유연한 laser fiber를 사용하기 때문에 access site를 최소화 할 수 있다는 점과 laser energy의 전파 깊이가 얕아서 주위의 원하지 않은 부위에 손상을 덜 준다는 것이 있겠다. 또 radiofrequency ablation과 달리 pacemaker를 가지고 있는 환자에게도 사용이 가능하며 혈류 역전을 막는 결과 자체는 radiofrequency ablation과 비슷한 정도를 보이면서도 시술 시 pull-back time이 훨씬 짧다. 또 경화술에서 발생할 수 있는 intraarterial injection과anaphylaxis의 위험도 피할 수 있는 장점이 있다. 그러나 시술 후 통증 및 땡기는 증상이나 ecchymoses는 RF보다 정도가 심한 것으로 되어있다 (20). 레이져로 energy를 전달하여 thermal damage를 주기 직전에 보통 tumescent local anesthesia를 시행하게 된다. 이러한 tumescent local anesthesia는 보고에 따라 용량과 농도는 다양하지만 그 목적은 서로 같다. 통증을 줄이고 원하지 않은 주변 조직으로 전달되는 열 손상을 줄이려는 것과 목표하는 정맥 자체를 collapse 시켜서 laser energy가 정맥벽에 보다 더 잘 전달되도록 하는 데에 그 목적을 갖는다. 그러나 실제 시술 시 저자의 경험으로는 환자들이 통증과 열감을 상당히 호소하는 경우가 있는데 이 경우는 대개 tumescent local anesthesia가 시술하고자 하는 정맥 자체를 완전히 둘러쌓지 못한 경우이거나 puncture 또는 guide wire passage 동안에 perforation된 정맥에 ablation을 하는 경우이다. 따라서 anesthesia를 시행할 때에는 정맥이 사방에서 모두 collapse가 될 수 있도록 충분한 양을 주입하는 것과 시술 시 guide wire와 catheter manipulation 자체를 조심스럽게 하여 정맥에 손상을 줄이는 것이 시술 시 통증을 줄일 수있는 방법이라 할 수 있다. Guide wire와 catheter를 이용하여 GSV 또는 LSV을 통과 할 때 초음파 유도 하에서 보다는 투시 하에서 시행하는 것이 훨씬 편리하고 안전하다. 종종 대퇴부의 GSV이 매우 tortuous하여 guide wire passage에 어려움을 겪는 경우가 있어 정맥 조영술을 시행하여 정확한 위치를 파악한 후 조심스럽게 passage를 시도하면 큰 어려움 없이 guide wire 및 guiding catheter의 passage를 얻을 수 있다. 이와 같이 투시기기와 venogram을 사용하여 정확한 해부학적 관계를 미리알고 guide wire와 catheter를 이용하여 목적하는 곳에 정확하고 안전하게 위치시킬 수 있는 것이 중재적 방사선과 의사가 다른 분야의 의사들 보다 saphenous vein ablation을 하는 데에 있어서 훨씬 더 유리한 점이라고 할 수 있겠다. 시술 후 정맥류 자체의 감소는 혈류의 차단에 비해 두드러지지 않은 경우를 상당히 경험할 수 있다. 이는 대개 saphenofemoral 또는 saphenopopliteal reflux 이외에 여러 가지 관통정맥에 의해서도 정맥류의 원인이 되기 때문이다. 따라서 레이져 치료로 질병의 가장 큰 원인이 되는 혈류 역전을 차단한 후 무릎이하 부위에 남아 있는 정맥류에 있어서는 추적 관찰 후 부가적인 치료 방법인 경화술과 ambulatory phlebectomy를 시행하는 것이 필요하다. 무릎 하부의 GSV 까지의 laser ablation은 paresthesia를 잘 유발 할 수 있어 주의를 요하는 것으로 알려져 왔다. 그러나 저자의 경험으로는 그 발생 빈도가 낮고 증상 또한 환자가 크게 불편해 하지 않았다. 따라서 현재 저자는 초기 정맥 조영술을 얻어서 비정상적인 정맥류의 유입 또는 유출로로 생각되는 부위에서 약 5 cm 정도 하방까지 ablation을 한다. 아직까지 무릎 하방까지 ablation을 하는 것이 부가적인 치료인 경화술 등을 현저히 줄일 수 있었다는 결과를 얻지는 못했지만 좀 더 많은 증례를 통해서 결과를 유심히 지켜볼 필요가 있다고 생각된다. 아직 국내에서의 하지 정맥류 치료에 있어서 레이져를 이용한 시술은 초기 단계이며 정확한 통계나 장기 추적 결과가 부족한 실정이고 많은 환자들이 추적 관찰이 안되는 경우가 많으며 시술 가격에 대한 부담을 호소하는 경우가 종종 있다. 그러나 앞서 설명하였듯이 incompetent saphenous vein의 ablation에 레이져를 이용한 시술은 환자가 입원할 필요 없이 외래를 통한 1시간 이내의 시술로 간편하게 끝낼 수 있으며 시술 후 바로 ambulation이 가능하고 국소 마취만으로도 심한 통증이 없고 흉터가 남지 않는다는 장점을 보유하고 있다. 현재까지 발표된 결과로 수술이나 다른 치료보다도 훨씬 우수한 결과를 보이고 있고 또 중재적 방사선과 의사에 의해서 시술이 이루어 진다면 환자들에게 보다 빠르고 정확한 시술을 할 수 있다는 점에서 앞으로 중재적 방사선과 영역에서 중요한 비중을 차지하는 시술로 자리잡게 될 것을 확신한다.

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