Radiofrequency (RF) ablation

57세/여자

10년 전부터 만성 B형 간염으로 추적중 초음파검사상 간 우엽에 약 2.5 cm 직경의 종괴가 발견됨. 간기능이 불량하고(Albumin 2.5 g/dl, PT:44%, platelet 45,000) 환자가 수술 받기를 거부하여 고주파 열치료를 시행받기 위해 내원함.

Hepatocellular Carcinoma

초음파 검사상 간 분절 VI에 2.5×2.5×2.3cm의 저에코성 종괴가 관찰되며 주위로 문맥분지에 의해 둘러싸여 있음 (Fig.1). 복부 전산화단층촬영상 같은 부위에 동맥기에서는 등음영, 문맥기에서는 저음영의 종괴로 관찰됨 (Fig. 2).

Pre-treatment power Doppler ultrasonography shows a round, hypoechoic mass (arrows) in the segment 6, surrounded by portal vein branch (arrowheads).

Pre-treatment CT scan shows a hypodense mass on portal phase.

50 Watt 고주파 발생장치 (RITA Medical Systems Inc., Mountainview, CA)와 15G 바늘형 고주파 전극 (RITA Medical Systems Inc., Mountainview, CA)을 이용하여 초음파 유도하에 경피적으로 고주파 열치료를 시행함. 바늘형 고주파 전극은 4개의 곡선형 바늘이 내장되어 완전히 펼칠 경우 우산살 모양의 형태를 취하게 됨. 초음파 유도하에 피부에 국소마취를 시행한 후 종괴의 원위부와 주위 문맥분지 사이에 고주파 전극을 위치시켰슴. 내장된 곡선형 바늘을 펼친후 파워 도플러 검사 모드에서 고주파 전극 자체를 지긋이 눌러 문맥내로의 유입되는 혈류가 차단되는 것을 확인한 상태에서 고주파 발생 장치에 전원을 가하여 10 분간 소작을 시행함 (Fig. 3). 소작도중 문맥강 내의 손상의 가능성을 줄이기 위해 약 2분 간격으로 30초 동안씩 문맥 압박을 풀어 줌. 1차 소작 후 고주파 전극의 원위단을 종괴의 중앙부로 약간 후진시키고 45도 가량 회전시킨 상태에서 내장 바늘을 펼친 후 2차 소작을 시행하였으며 이때에는 문맥의 압박은 가하지 않음. 시술 다음날 시행한 복부 전산화 단층촬영상 종괴는 주위 정상간을 포함하여 문맥분지 부위의 정상 간 부위까지 조영 증강이 되지 않는 저음영 부위로 나타나 종괴를 포함한 안전연(Safety margin)까지 완전 소작되었음을 확인하였으며 문맥혈전, 간내출혈, 또는 담도의 확장 등의 합병증의 소견은 관찰되지 않았음 (Fig. 4).

Power Doppler ultrasonography during RF ablation shows that the Doppler signal from the portal vein branch (arrowheads) disappear by compressing RF needle electrode with deplyed four prongs (arrows).

CT scan one day after RF ablation shows a hypodense ablated area covering the tumor mass without residual tumor. Note the ablated lesion close to the portal vein branch.

고주파 열치료의 가장 주요한 제한점 중의 하나는 종괴에 가해지는 열이 종괴에 연접된 주위의 혈관 구조물에 의해 대류되는 소위“Heat sink effect”이다. 이는 많은 실험적 연구를 통해 간으로 유입되는 혈류를 차단한 상태에서의 소작시 정상 혈류를 유지시킬 때 보다 넓은 면적의 소작병변을 만들 수 있는 것으로 입증된 바 있다. 소작시 혈류를 감소시키는 방법으로는 간절제술시 출혈을 줄이고자 이용되고 있는 Pringle Maneuver, 약제를 이용한 문맥혈류의 감소, 또는 풍선 카테터 등을 이용한 방법 등이 소개된 바 있으나 아직은 보편화되고 있지는 않다. 다만, Pringle maneuver를 이용한 방법은 일부 외과의사 들에 의해 시도된 바 있으며 이들의 치료 성적도 다른 경피적 시술의 경우보다 재발률이 현저하게 낮은 것으로 보고되어 간내 혈류의 조절은 치료의 성공률을 좌우하는 중요한 인자가 될 수 있다는 것을 임상적으로도 시사하고 있다고 하겠다. 하지만 Pringle Maneuver의 가장 큰 단점이라면 개복술을 피할 수 없다는 점일 것이다. 나머지 두 방법도 나름대로 미세 침습적 방법으로 이용이 가능하긴 하나 약제를 이용한 경우에는 Pringle maneuver나Balloon occlusion보다는 혈류 차단 효과가 적을 것으로 판단되며, Balloon catheter를 이용한 방법도 미세 침습적이라고는 하지만 또 다른 시술에 의한 기구과 경비에 대한 문제를 고려해야 할 것이다. 저자들은 본 팽창형 고주파 전극으로 문맥을 눌러서 치료하고자 하는 종괴 주위의 혈류를 선택적으로 차단시킬 수 있슴을 도플러 검사상 확인할 수 있었다. 이 시술이 가능하였던 주된 이유는 저자들이 사용한 고주파 전극의 구조상 특성이었다 할 것이다. 즉, 우산살 모양으로 펼쳐진 내장된 바늘을 이용하여 비교적 안전하게 혈관주위를 누를 수 있었다고 여겨진다. 본 시술로 인한 문맥혈류 차단의 실제적인 소작 병변의 범위에 어느 정도 긍정적영향을 미쳤는지 본 증례 하나만으로는 속단할 수는 없지만, 각종 기존의 실험적 연구의 결과들을 검토해 볼 때 앞으로 동물실험 등의 연구를 통해 입증해 볼 충분한 가치가 있는 사안으로 생각된다.

1. Patterson EJ, Scudamore CH, Owen DA, Nagy AG, Buczkowski AK. Radiofrequency ablation of porcine liver in vivo: effects of blood flow and treatment time on lesion size. Ann Surg 1998;227:559-565 2. Rossi S, Garbangnati F, De Francesco I, et al. Relationship between the shape of radiofrequency induced thermal lesions and hepatic vascularization. Tumori 1999;65:128-132 3. Curley AC, Izzo F, Delrio P, et al. Radiofrequency ablation of unresectable primary and metastatic hepatic malignancies. Ann Surg 1999;230:1-8