Interventional procedures, complications Stent and prosthesis Gallbladder, calculi

68세/여자

황달을 주소로 내원하여 시행한 전산화단층 촬영 및 혈관조영술상 주 혈관과 십이지장의 광범위 침범을 보이는 췌장 두부암으로 진단되어, 경피경간담배액술(PTBD)을 시행하였으며 이를 통한 스텐트 삽입을 재입원하였다.

Pancreatic head cancer

복부 전산화단층촬영상 췌장 두부에 4cm 크기의 종양이 보이고, 총수담관과 양층 간내담도의 확장 소견은 있으나, 담낭내에는 특이 소견이 없다 (Fig. 1). 경피경간담배액술상 하부 총수담관에 rat-tail양상의 폐쇄가 보이며, 담낭관내에 몇개의 원형 충만결손이 보임 (Fig. 2).

Abdominal CT scan shows bulging mass (arrows) in pancreatic head and mild dilatation of intrahepatic bile duct. Note no abnormal findings in gallbladder (arrowheads).

Cholangiogram through PTBD tube shows rat-tail appearance of distal CBD and several round filling defect (arrows) in enlarged cyst duct.

PTBD tube을 통해 cholangiogram을 얻은 후 terumo guide wire(Terumo, Tokyo, Japan)와 cobra catheter (Cook, Bloomington, U.S.A.)로 협착부위를 지난 후, Ampulatz stiff guide wire(Cook, Bloomington, U.S.A.)로 교체하고, 10mm×4cm persuit balloon(Cook, Bloomington, U.S.A.)로 약 30 초간 2회에 걸쳐 manual로 predilatation 시행함. 10mm×9cm의 Wallstent (Schneider, Bullach, Switzerland) 을 transpapillary type으로 삽입시킨 후 (Fig. 3) 같은 풍선으로 팽창시킴. Indwelling stent의 목적으로 Cobra catheter를 스텐트를 통해 십이지장에 위치시킴. 시술 후 6일째 catheter을 제거할 목적으로 시행한 담관조영술상 이전에 담낭 및 담낭관에 있었던 담석들이 간외 담도의 스텐트의 상부로 나와 있음 (Fig. 4). 담석의 자연 배출을 기대하여 추적 검사하였으나 큰 변화없어, 시술 후 12일째에 풍선을 이용하여 스텐트의 하부로 담석을 밀어내려 했으나 스텐트 내에서 차곡 차곡 차이며, 십이지장으로의 조영제의 유출은 보이나 결석의 passage 소견은 없음 (Fig. 5). 시술 후 18일 째 췌장암이 침범한 십이지장에서 다량의 출혈이 발생하여 더 이상의 시술은 못하고, PTBD tube를 지닌 채 퇴원함.

A Wall stent was delopyed in the extrahepatic bile duct covering the orifice of cystic duct.

Follow up cholangiogram 6 days after stent insertion shows several round filling defects (arrowheads) in upper portion of the stent in the extrahepatic bile duct, which may migrate from the cystic duct or gallbladder.

Follow up cholangiogram 12 days after stent insertion shows multiple stones (arrows) in the lumen and upper portion of the stent, which mimics appearance of the string of beads. But, there is passage of contrast material through the stent into the duodenum.

악성 담도 폐쇄시 설치된 금속 스텐트의 부작용으로는 급성으론 담관염, 혈액담즙증, 담즙 누출이 만성으로는 stent의 폐쇄가 문제가 되며, 이는 종양의 ingrowth 혹은 overgrowth, 담즙 찌꺼기에 의한다. 본 증례는 전산화 단층촬영에서는 보이지 않는 담낭 및 담낭관에 있던 담석이 풍선 확장술과 스텐트의 설치시 간외 담도의 변화에 따라 내려와 폐쇄가 일어난 것으로 보이며, 스텐트가 담낭관의 입구에 걸쳐 있는데도 불구하고 그 양이 계속 증가한 것으로 보아 담낭관 입구를 완전히 막지 못한 것으로 생각된다. 이 같은 조기 부작용을 극복하기 위해서는 담낭관내의 결석의 유무를 cholangiogram 등 이전 시행된 검사를 통해 면밀히 검토하는 것이필요하며, 가능성이 있다면 담낭관 입구를 완전하게 포함시킬 수 있도록 충분한 길이의 스텐트가 필요할 것으로 생각된다. 또한 결석에 의한 스텐트 폐쇄시 stone baskets를 이용한 결석 제거는 stent mesh사이에 basket이 걸릴 가능성도 있으나 저자의 의견으로는 적극적인 중재술이 필요할 것으로 생각되며, 그 외 ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy), Choledochoscopic Stone Removal 등이 도움이 되리라 여겨진다.

1. Lee BH. Biliary stent. In Han MC, Park JH. Interventional radiology. Seoul, Korea: Ilchokak. 1999:553-561, 571-579