Interventional procedures, technology Bile ducts, interventional procedure Bile ducts, stenosis or obstruction

50세/남자

약 18개월 전 상행결장의 악성 종양으로 수술을 시행받은 과거력이 있는 자로, 당시 담낭공장문합술을 시행하였음. 내원 1주일 전부터 발생한 황달을 주소로 하여 시행한 전산화단층촬영상 이전 수술에 의한 담낭내 공기음영이 보이고 간내 담도의 확장이 관찰된다 (Fig. 1).

Abdominal CT scan shows dilatation of IHD, CBD (arrow), and cystic duct (arrowheads). Metallic artifact are postoperative surgical clips. Note air-fluid level (open arrows) in the gallbladder and small soft tissue opacity (open arrowhead) in the cystic duct or neck of the gallbladder.

Ascending cholangitis

환자의 성격이 소심하여 수 차례에 걸쳐 경피경간담배액술(PTBD) 시행을 권하였으나 거절하다, 내원 1 주일 후 증상이 더욱 악화되어 응급으로 우측 담도를 통한 경피경간담배액술을 시행함. 당시 배액관을 통하여 다량의 음식물 찌꺼기가 배출되었고, 총수담관의 원위부는 이전의 수술에 의하여 막혀 있으며, 담낭관은 완전히 폐쇄되어 있다 (Fig. 2).

Cholangiogram through PTBD tube shows complete obstruction (arrows) of cystic duct.

담낭관에 남아 있는 충만 결손은 종양의 폐쇄보다는 음식물 찌꺼기에 의한 이물질로 생각하고 풍선을 이용하여 분쇄하기로 함. 담낭관과 총수담관의 각도가 매우 급격하여 현 우측 담도를 통한 방법보다는 새로운 접근경로를 좌측 담도에 만들 것을 고려하였으나 환자가 완강히 거부함. 이전에 설치된 우측 담도를 통한 PTBD catheter를 Cobra catheter (Cook , Bloomington, U.S.A.)로 바꾸고, 담낭관의 입구에 catheter tip를 위치시킨 후 terumo guide wire (Terumo, Tokyo, Japan)를 서서히 진행시켜서 담낭관, 담낭, 문합부의 공장 근위부까지 진행시키고 (Fig. 3) 이를 통해서 cobra catheter를 진행시켰음. Catheter를 통한 위장관조영상 문합부 이하의 폐쇄는 보이지 않았으나, 조영제가 역류(reflux)에 의하여 원위부로 이동하지 못하고 있었음. Terumo guide wire는 flexible atraumatic tip으로 담낭관의 선택에는 적당하였으나, superelastic nitinol core로 풍선삽입시에 급격한 angulation(CBD와 cystic duct의 acute angle)에서 잘 튕겨 충분한 지지대 역할을 하기에 부적당하다고 여겨져, Ampulatz stiff guide wire(Cook, Bloomington, U.S.A.)로 guide wire를 바꾸는 도중, 너무 뻣뻣(stiff)하여 급격한 각도를 극복하지 못하고 CBD내로 Cobra catheter가 밀려나와 실패함. 시술 8일 후에 PTBD tube를 통하여 N/S 1000cc를 irrigation하였으나, 담낭관내의 충만 결손은 변화없이 관찰됨. 시술 26일 후 담낭관을 다시 cobra catheter와 terumo guide wire를 통하여 통과시킨 후 이번에는 guide wire를 flexible하나 elasticity가 적은 0.035 J- shaped argon guide wire(Maxxim medical, Texas, U.S.A.)로 바꿨으며, 8mm×4mm persuit balloon catheter(Cook, Blo-omington, U.S.A.)를 성공적으로 담낭관 폐쇄 부위에 위치 시킬 수 있었음. Manual methods로 수 회 확장을 시행하였고, 완전한 확장은 하지 못하였으나 (Fig. 4), 시술 후 filling defect 는 여러 개의 작은 조각으로 분쇄되고, cholangiogram 상 담낭관을 통한 조영제의 passage 잘 되고 있음(Fig. 5). PTBD 시행 13일 후 시행한 상부위장관 조영상 더 이상 담낭관의 afferent-loop로의 역류(reflux)의 소견은 보이지 않고, 1개월 후 담관조영술상 담낭관, 담낭공장문합술 부위를 통한 조영제의 이동이 잘 이뤄지고 이상소견 없어 PTBD tube를 제거함.

Cholangiogram shows selective cannulation of cystic duct with cobra catheter and terumo-guide wire.

Cholangiogram 26days after PTBD shows incomplete dilatation of balloon in cystic duct. Note residual waist of the balloon catheter. The terminal portion of the guide wire is located in the gallbladder across the cystic duct.

Cholangiogram just after balloon dilatation shows several small fragments (small arrowheads) of impacted materials in the cystic duct.

양성 담도 협착에 대한 풍선 확장술에 대한 보고는 많으며 큰 어려움 없이 수행되는 시술로 알려져 있다. 본 증례는 담낭관의 폐쇄에 풍선 확장술을 시행한 경우로 양성 담도 협착에 일반적으로 적용되는 원칙과 방법을 준수했다. 본 증례의 경우 좌측 담도에 PTBD 혹은 담낭조루술을 통하여 담낭관의 통과를 시도했다면 큰 어려움이 없이 시술이 이루어 졌으리라 추측되지만 새로운 접근 경로를 환자가 거부하여 시술이 어려웠던 예이다. 저자의 생각으로는 급격한 각도 (angulation)를 보이는 경우의 담도 선택은 atraumatic tip를 지닌 hydrophilic J-shaped wire와 catheter를 이용하고, 풍선의 확장술시 원위부의 많은 부위에 guide wire를 걸쳐 놓기 어려울 경우는 stiff guide wire보다는 좀 더 flexible하나 풍선의 삽입시 충분한 지지대 역할도 할 수 있는 less elasticity, non-hydrophilic coated wire를 이용하는 것이 도움이 되리라 여겨진다.

1. Han JK. Dilatation of benign biliary stricture. In Han MC, ParkJH. Interventional radiology. Seoul, Korea: Ilchokak.1999:563-580