Ureter, interventional procedure Ureter, stenosis or obstruction Catheters and catheterization

61세/여자

3개월 전 자궁경부암으로 자궁적출술 시행한후 방사선 치료를 받고 있는 환자로 지속적인 복통, 빈뇨를 호소하였다. 경정맥요로조영술에서 우측 요관의 협착이 보였고 방광경유도하에 Double J catheter를 삽입하려 하였으나 실패하였다.

Ureteral obstruction by recurrence of cervical cancer

단순복부 촬영상 이전 수술에 의해 여러 개의 클립들이 하복부와 골반강에서 보이고 있다. 경정맥요로조영술상 우측신장의 조영이 지연되어있으며 1시간 지연영상에서 신우와 요관의 심한 확장소견이 관찰되었고 요관의 협착이 보였으며 협착이하 부위의 요관이 조영되지 않았다. 시술중 시행한 역행성 요로조영술상 우 골반강 수술부위와 연하여 하부요관의 심한 협착이 관찰되었다. 유도철사를 통과시키고 이를 따라 도관을 신우까지 삽입하였고, 이를 통하여 조영제 주입시 심한 신우와 신배의 확장을 확인할 수 있었다.

Nelaton catheter를 요도에 삽입한 후 희석된 조영제를 약간 방광 내에 주입하여 trigone이 보이도록 한다 (Fig. 1A). 4F cobra catheter(Terumo, Tokyo, Japan)를 Nelaton 카테터를 통해 삽입하고 도관의 끝을 후방으로 돌리면서 요관의 입구를 찾는다. 요관의 입구에서 유도철사를 도관을 통해 삽 입하면 정확히 도관이 위치하지 않는 경우에는 유도철사(0.035”Terumo, Tokyo, Japan)가 방광벽을 따라 둥글게 원형을 그리게되며 정확히 요관이 선택된 경우에는 유도철사가 방광에서 수직으로 올라가는 것을 볼 수 있다 (Fig. 1B). 요관이 선택되면 약간의 조영제를 주입하여 협착부위의 위치 및 정도를 확인한다 (Fig. 1C). 유도철사를 따라 도관을 협착부 이하까지 삽입하여 유도철사가 협착된 요관의 선택시 충분히 힘을 받도록 한다. 유도철사로 방향을 바꾸면서 완전히 폐색되어있지 않고 남아 있는 부위를 선택하여 협착부위를 통과하게 하고 통과되면 유도철사를 신우까지 충분히 넣는다. 유도철사를 따라 도관을 더 삽입한 후 유도철사를 제거하고 조영제를 주입하여 확장된 신우, 신배 및 요관을 조영한다 (Fig.1D). 자를 이용하여 조영제가 차있는 신우부터 방광까지의 거리를 재서 알맞은 double J catheter를 선택하고 다시 유도철사를 도관을 통해 삽입한 후 도관을 제거한다. 선택된 double J catheter를 유도철사를 통하여 삽입한다 (Fig. 1E).

A. After injection of diluted contrast into the bladder, trigone of bladder can be seen as triangular filling defect. B. Right UVJ was selected with 4F cobra cathter and 0.035”wire was successflully advanced to lower ureter. C. Retrograde ureterogram shows irregular narrowing at lower ureter adjacent t o previous operation site. D. 0.035˝ wire was passed through the narrowing point and advanced to renal pelvis and then cobra catheter was advanced over the wire. Nephrogram with cobra catheter shows marked dilatation of right renal pelvis. E. 6F 22cm sized Double J catheter was successfully inserted to right ureter without complication.

Double J catheter는 기존에 percutaneous nephrostomy(PCN) catheter가 있는 경우에는 이를 통하여 시행되는 것이 보통이지만 PCN catheter가 없는 경우에는 요도를 통하여 역행성으로 시행한다. 역행성으로 시행하는 경우는 주로 방광경하에서 요관의 입구를 보면서 도관으로 선택을 하는 것이 일반적이다. 그러나 방광경의 직경이 커서 요도를 통한 방광경의 삽입은 환자에게 큰 불편을 줄 수 있다. 방광경유도 없이 fluoscopy유도하의 시술은 요도의 삽입에 적은 직경의 Nelaton이나 Foley 카테터를 사용하므로 환자들의 불편을 훨씬 줄일 수 있다. 방광경으로 직접 요관의 입구를 보면서 시술하는 것이 아니므로 방광 및 요관의 해부학적 이해가 필수적이며 어떤 원인에 의해 요관과 방광의 연결부의 해부학적 구조가 변화되어 있으면 시행하기가 어렵고 요관의 입구가 방광암 등으로 좁아져 있거나 심한 전립선의 비대로 요도가 좁아져 있는 경우에도 어려움이 있다. 방광내 trigone과transureteral ridge를 잘 관찰하여 요관의 입구를 추정하기 위해서는 최초 주입하는 조영제는 원액보다는 희석된 조영제 를 방광의 후벽을 살짝 덮을 정도로 넣는 것이 좋다. 한 보고에 따르면 투시하 역행적 요관삽입술을 시행하였던 7예중 자궁경부암에 의한 원위부 협착이 있었던 2 예를 제외한 5예에 서 성공적 시술을 하였고, 시술중 투시시간은 3분을 넘지 않았으며, 모두에서 합병증이 없었다고 보고하였다. 따라서 투시유도하 역행적 요관삽입술은 원위부의 요관이 침범되어 있는 경우를 제외하고는 안전하면서 효과적으로 시술을 할 수있으며, 방광경시술에 따른 환자의 불편을 크게 감소시킬 수 있는 방법으로 생각된다.

1. Stephen G, Keith G. Retrograde catheterization of the ureter without cystoscopic assistance: Preliminary experience. Radiology 1993;187:547-549 2. Amendola MA, Banner MP, Pllack HM, Gordon RL. Fluoroscopically guided pyeloureteral interventions by using a perurethral transvesical approach. Am J Roentgenol 1989;152:97-102 3. Yedlicka JW, Aizpuru R, Hunter DW, Castaneda-Zuniga WR, Amplatz K. Retrograde replacement of internal double-J ureteral stents. Am J Roentgenol 1991;156:1007-1009