Bile duct, interventional procedure, Bile duct, prosthesis, Bile duct, obstruction

57세/여자

내원 2개월전 췌장암으로 진단 후 수술이 불가능하여 항암 치료를 시행하였음. 10일 동안 지속된 황달과 소양증을 주소로 내원함.

췌장암

복부 CT상 췌장 두부에 경계가 불분명한 저음영의 종괴가 있으며 주위 혈관을 침범한 소견이 있고 양측 간엽의 간내담도가 확장되어 있음.

경피적 담도조영술(PTC) 에서 담낭관 합류부위 이하의 총담관이 완전히 막혀 있다(Fig. 1). 4일간 경피적 담도배액술(PTBD)을 시행하여 염증 및 부종을 소실 시킨 후, 근위부 담도에서 바터 팽대부 이하 부위에 걸쳐 길이 8 cm, 지름 10mm의 자가 팽창성 하나로 스텐트(Hanaro stent, Solco Intermed, Seoul, Korea) 삽입을 시도하였다(Fig. 2). 스텐트 설치 후 도입부 제거 중에 olive tip이 스텐트의 협착부위에 걸려 제거가 어려웠으며 제거 도중에 olive tip이 끊어져 PTBD 트랙 내에 관찰되었다(Fig. 3). PTBD 카테타를 이용하여 olive tip을 스텐트 내부로 밀어 넣은 후 시행한 담도 조영술에서 담도 협착 부위의 스텐트가 적절하게 팽창되지 않았으며 olive tip이 협착 부위에 끼여 있었다(Fig. 4). 0.035인치 유도 철사가 olive tip이 끼여 있는 협착 부위를 통과하는데 어려움을 겪었으며(Fig. 5), 유도 철사를 통과시킨 후 협착 부위를 8 mm 풍선으로 확장 시켰다(Fig. 6). 2일 후 추적 담도 조영술에서 olive tip은 십이지장을 통해 배출되어 보이지 않았으며, 스텐트는 협착 부위 없이 펴져 있고 조영제가 스텐트를 통해 십이지장으로 원활하게 배출되어 PTBD 카테터를 제거하였다(Fig. 7).

Fig. 1. PTC shows complete obstruction of mid portion of common duct.

Fig. 2. Stent was placed from proximal common duct to duodenum via PTBD tract. Some difficulties were occurred during removal of introducer system at the stenotic portion of the stent. Note the olive tip in the unexpanded portion of the stent (arrow).

Fig. 3. Olive tip was broken during forceful removal of the introducer system. It is seen in the PTBD tract (arrow). We tried to push the olive tip into the duodenum. It was entrapped at the stenotic portion of the stent.

Fig. 4. Cholangiogram shows two stenotic portions of the stent.

Fig. 5. 0.035 inch guide wire was not passed through the stenotic portion of the stent. Olive tip was located at the stenotic portion of the stent.

Fig. 6. Balloon dilatation was done at the stenotic portion with 8 mm, 4 cm balloon catheter.

Fig. 7. Two days later, the stent was well expanded and the contrast media drains well into the duodenum. Also olive tip was passed through the duodenum.

악성 담도폐색의 중재적 치료법으로서 생존기간이 8개월 이내의 환자의 경우 담도내 금속 스텐트 삽입술의 효용성은 널리 알려져 있고 사용이 보편화되는 추세이다. 사용되는 스텐트는 금속 스텐트와 플라스틱 스텐트가 있으며 금속 스텐트가 시술 후 담도염 등의 부작용이 적고 장기 개통율이 우수한 것으로 보고되고 있다. 금속 스텐트는 재질 및 제조 방법에 따라 방사성 비투과성, 유연성, 도입부, 팽창성, 스텐트 길이의 축소 등에서 장단점을 가지고 있다. 하나로 스텐트는 나이티놀 세선으로 이루어져 있으며 나이티놀 스텐트는 원형 팽창성, 생체 적합성, 유연성이 우수한 것으로 알려져 있고 자장(magnetic field)에 영향을 받지 않는 장점을 가지고 있으며 세선의 두께가 원형 팽창성에 가장 많은 영향을 미치는 것으로 알려져 있다. 본 증례에서 경험한 바로는 하나로 스텐트는 초기 팽창성이 적절하지 못하고 olive tip의 모양이 각이 져 있어, 덜 펴진 스텐트에 걸려 제거가 어려운 문제점을 가지고 있으며 향후 이런 문제점이 개선되어야 할 것으로 생각된다.

1. Lee BH, Choe DH, Lee JH, Kim KH, Chin SY. Metallic stents in malignant biliary obstruction: Prospective long-term clinical results. AJR 1997;168:741-745. 2. Rossi P, Bezzi M, Rossi M, et al. Metallic stents in malignant biliary obstruction: results of a multicenter European study of 240 patients. J Vasc Interv Radiol 1994;5:279-285. 3. 신성욱, 주성욱, 변용선 등. 하나로 나선식 스텐트를 이용한 악성 담도 폐색의 치료. 대한 방사선의학회지 1999;41:281-286. 4. 박상수, 김태형, 송상우 등. 새로운 형태의 팽창성 나이티놀 스텐트의 물리적 성질. 대한방사선의학회지 1999; 41:275-280 5. Lee BH, Kim KH, Chin SY. Mechanical characteristics of self expandable metallic stents: in vitro study with three types of stress. 대한방사선의학회지 1998; 39:497-502.