Fistula, bronchobiliary, Bile duct, obstruction, Bile duct, prosthesis, Bile duct, interventional procedure

65세/남자

10일전부터 시작된 biloptysis, dyspnea, fever로 내원한 환자로서 3년 전 sigmoid colon cancer with liver metastasis로 간우엽절제술 및 담낭절제술과 방사선치료의 과거력이 있음. 기관지경 검사에서 우측 기관지내 황색 분비물이 확인됨.

기관지-담관누공

경피적 담관조영술을 시행했을 때 좌측 담관의 중등도 확장과 간내담석, 총담관의 폐색(화살표) 및 간내측좌엽 상방에 담즙종이 보인다.

Fig. 1. Chest CT shows air space consolidation with air-fluid level in right lower lung field.

Fig. 2. Cholangiography after left PTBD shows dilatation of left intrahepatic duct and biloma formation above left medial intrahepatic duct. Also, there is complete obstruction of common bile duct.

경피적 담도조영술상 우측 간내담관과 담낭은 수술로 인하여 보이지 않고 좌측 간내담관의 중등도 확장과 총담관의 폐색이 확인되었다. 또한 간내측좌엽 상방에 담즙종 내부로 조영제가 고이는 것이 관찰되었다. 담즙배액을 위해 8.5F pigtail catheter를 3번 담관을 통하여 총담관에 거치시켰다. 그리고 guidewire를 이용하여 폐우하엽의 담즙종과의 누공을 확인한 다음 10.2Fr BSL cathter(Cook, Bloomington, U.S.A.)를 삽입하였고 당시 약 140cc정도 배액되었다. 경피적 담관 배액술후 biloptysis와 우하엽의 폐렴이 호전되었다. 이후 9mm stone basket을 이용하여 총담관내 담석을 제거하였고 10×60mm Niti-s stent를 총담관에 거치시켰다. 환자는 5개월간 무증상이었다가 biloptysis가 재발하여 두 번째 담관스텐트를 삽입하고 증상이 호전되어 퇴원하였다.

Fig. 3. BSL tube was inserted into biloma after selective catheterization of the biloma cavity with a guidewire.

Fig. 4. After stone removal with 9mm stone basket, 10×60mm Nitis stent was inserted in common bile duct.

기관지-담관누공은 담도계와 기관지계의 비정상적 교통을 의미하며 선천성과 후천성으로 나눌 수 있다. 후천성 기관지-담관누공의 원인으로서 복부수술, 외상, 원위부 담도폐색, 췌장염, hydatid disease, 종양, 횡격막하 염증 등을 들 수 있으며 임상적으로 담즙이 포함된 객담이 확인되면 진단에 유용한 단서가 되며 호흡기계 증상, 황달이 나타날 수 있다. 부차적으로 기관지경검사나 CT, 담관조영술, 내시경적 역행성 담도조영술 등을 할 수 있다. 기관지-담관누공의 생성기전은 외상이나 수술로 인한 횡격막의 직접적 손상 또는 복강내 염증과 누출된 담즙의 확산, 그리고 농양이나 종양의 국소적 침습을 생각할 수 있으며 외상이나 수술로 인한 횡격막의 직접적 손상의 경우는 드문 것으로 알려져 있다. 후천성 기관지-담관누공은 주로 폐의 우하엽과 간의 우엽사이에서 호발하며 선천성 기관지-담관누공은 연관된 담도계기형과 더불어 주로 간의 좌엽에서 호발한다. 수술적 치료가 원칙이며 특별한 시술없이 자발적 누공의 소실은 거의 없다. 그러나 흉복부 수술은 상당한 치사율과 이환율을 보이며 따라서 중재적 시술이 선행되는 경우가 많다. 2단계의 중재적 치료방침이 있는데 1단계로 간내담관의 경피적 배액술이나 횡격막하 농양의 배액술이 시행되고 난 다음 2단계로 담도계폐색과 같은 원인질환에 대한 치료가 이루어진다. 이 환자에서도 경피적 담도배액술과 총담관 스텐트설치술이 같이 시행되었다.

1. Oettl C, Schima W, Metz-Schimmerl S, Fugger R, Mayrhofer T, Herold CJ. Bronchobiliary fistula after hemihepatectomy: cholangiopancreaticography, computed tomography and magnetic resonance cholangiography findings. Eur J Radiol. 1999;32:211-215 2. Gugenheim J, Ciardullo M, Traynor O, Bismuth H. Bronchobiliary fistulas in adults. Ann Surg. 1988;207:90-94 3. George TK, Carignan JR. Bronchobiliary fistula after hepatic resection for metaststic colon cancer. J Surg Oncol. 1984;25:198-200