Duodenum, neoplasms, Duodenum, stenosis or obstruction, Duodenum, interventional procedures, Stents and prostheses

63세/남자

2주 전부터 발생한 구토를 주소로 한 환자로 1개월 전에 췌장암으로 진단 받았으며, 종양이 복강동맥, 총간동맥, 비장동맥 등을 침범하여 수술을 할 수 없었다.

pancreatic cancer involving the 4th portion of the duodenum

가스트로그라핀으로 시행한 상부위장관조영술상에서 십이지장 제 4 부분에서 조영제의 통과장애가 있고, 십이지장 제 3 부분까지 현저한 확장을 보였다 (Fig. 1).

Fig. 1. Duodenography using Gastrografin shows obstruction at the 4th portion of the duodenum and proximal dilatation.

구강을 통해 0.035inch 안내철선(Radiofocus, Terumo, Tokyo, Japan)과 길이 150cm의 새로 개발된 다목적 위장관 카테터(S&G Biotech Inc., 서울, 한국)를 이용하여 공장 근위부까지 진입한 후, 안내철선을 카테터로부터 제거하지 않고 조영제를 주입하며 카테터에 부착된 방사선 비투과성 표식을 이용하여 측정한 협착의 길이는 약 4cm 이었다 (Fig. 2A). 안내철선을 안전하게 교환하기에 충분한 위치까지 카테터가 공장에 진입된 상태에서 안내철선을 0.035-inch super-stiff J-tip guide wire(Medi-tech/Boston Scientific, Watertown, Mass)로 교환한 후 안내철선만 남긴 상태에서 카테터를 제거하고 외경 5mm 삽관기(S&G Biotech Inc., 서울, 한국)에 장착된 자가팽창성 금속 스텐트(S&G Biotch INC, Seoul, South Korea)를 삽입하였다 (Fig. 2B). 스텐트는 길이 8cm 직경 16mm의 크기로 나이티놀 세선을 이용하여 원통형으로 만들었다. 스텐트 삽입 2일 후 시행한 상부위장관조영술 상에서 스텐트는 완전히 펴진 상태이지만 스텐트의 망사이로 종양의 조직이 약간 침범해 들어왔다 (Fig. 3). 그 후 환자는 고형식(solid diet)을 먹고도 구토증상이 없었다. 1개월 추적검사상 스텐트 내로 종양의 증식은 더 진행되었지만 조영제의 통과에는 장애가 없었다 (Fig. 4).

Fig. 2. A. A multifunctional coil catheter was advanced into the proximal jejunum across the obstruction (arrows). Contrast media was injected to measure the length of the obstruction.

B. A 5-mm diameter introducer with a stent is inserted through the obstruction.

Fig. 3. Follow-up UGI series obtained 2 days after stent placement shows full expansion of the stent.

Fig. 4. Follow-up UGI series obtained 1month after stent placement shows tumor ingrowth through the stent, but there is no disturbance of contrast medium passage.

십이지장의 악성 협착은 소화불량, 구토등의 증상으로 인해 전해질 불균형, 심한 탈수 및 영양결핍을 일으키며 최종적으로는 환자를 기아상태에 빠뜨리게 된다. 특히 췌장암의 침범에 의해 이차적 십이지장의 폐색과 같이 수술이 불가능한 경우에는 고식적 치료법으로 금속 스텐트의 삽입이 이용된다. 금속 스텐트 중 피복형 스텐트는 종양이나 점막의 과증식에 의해 스텐트망 사이로 조직이 자라 들어오는 것을 방지하는 장점이 있고, 피복되지 않은 형태에서는 유연성이 좋고, 설치가 피복형에 비해 쉽고, 스텐트의 이동이 적다는 장점이 있다. 특히 환자의 여명이 짧은 경우에는 피복되지 않은 스텐트 망 사이로 조직이 증식되는 것이 문제가 되지 않을 수도 있다. 위출구 협착이 있는 환자에서 방사선 투시하에 위의 유문부 또는 십이지장 스텐트를 삽입할 경우에 유용한 위장관 중재시술용 도관의 개발이 미비해 보통 다양한 종류의 혈관용 도관과 안내철선을 이용하여 협착부위를 통과하게 되는데, 혈관용 도관이 협착을 효과적으로 통과하기에 경도가 많이 떨어질 뿐만 아니라 기술적으로 위출구의 폐색에 의해 위가 확장된 경우가 많아 도관이 위안에서 회전력 조절이 어렵고, 때로는 꼬이는 현상이 발생하는 등의 어려운 점이 있다. 이런 문제점을 극복하기위해 기존에는 구경이 큰 도관을 쓰거나 손으로 위의 대만부위를 누르는 등의 방법등이 이용되었으나 효과적이지 못했고, 내시경과 방사선 투시 유도를 같이 이용하거나, 위루설치술과 같은 침습적 방법을 이용하기도 했다. 본 증례에서 이용되었던 새로 개발된 위장관 중재시술용 다기능 코일 카테터는 장관내로 진입할 때 시술자가 미는 힘이 카테터의 끝가지 충분히 전달되면서도, 장관의 굴곡을 잘 따라서 진입할 수 있는 유연성을 함께 가지고 있어 식도와 위의 유문부가 이루는 곡선과 십이지장의 곡선을 따라 쉽게 지날 수 있었다. 또 안내철선을 삽관기를 유도하기에 충분한 경도를 가진 안내철선으로 교환하기 위해서는 카테터가 협착부위를 지나 충분한 여유를 가진 길이만큼 진입해야하는데, 다기능 코일 카테터는 근위부 공장까지 진입이 가능하였기 때문에 시술을 쉽게 진행할 수 있었다. 아울러 기존의 혈관용 도관은 조영제를 주입하기 위해서는 안내철선을 제거해야 하고, 측부공(side hole)이 충분하지 않기 때문에 병변의 근위부와 원위부 확인 및 병변의 길이 측정을 위해서는 도관이 일단 병변을 통과했더라도 조영제 주입을 위해서는 병변의 근위부까지 다시 빼야하는 문제점들이 있었다. 그러나 시술에 이용된 코일 카테터는 안내철선을 위치시키고도 조영제를 주입할 수 있고, 카테터에 부착된 방사선 비투과성 표식들을 이용하면 쉽게 길이 측정이 가능하여 일단 협착부위를 통과한 후에는 다시 카테터를 빼지않아도 되는 장점이 있었다. 또, 기존 십이지장 스텐트 삽입방법의 문제점의 하나로 삽관기의 경도가 높거나, 스텐트가 직선을 유지하려는 특성이 강할 경우 식도에서 위체부 및 유문부, 십이지장 제 2, 3, 4 부분으로 이어지는 곡선을 통과하기가 어려워 스텐트 설치에 실패하는 경우가 있었다. 이런 문제점을 극복하기 위해 본 증례에서 사용된 삽관기는 직경을 5mm로 줄여 유연성을 증가시켰고, 그 안에 장착되는 스텐트 또한 부피를 줄이기 위해 피복되지 않은 스텐트를 사용하여 십이지장 제 4 부분까지 접근이 가능하였고, 경피적 위루설치술 없이도 스텐트를 삽입할 수 있었다.

1. Jung GS, Song HY, Kang SG, et al. Malignant gastroduodenal obstructions: treatment by means of a covered expandable metallic stent-initial experience. Radiology 2000;216:758-763 2. Mauro MA, Koehler RE, Baron TH. Advances in gastrointestinal intervention: the treatment of gastroduodenal and colorectal obstructions with metallic stents. Radiology 2000;215:659-669 3. McLean GK, Meranze SG. Interventional radiologic management of enteric strictures. Radiology 1989;170:1049-1053