Stents and Prostheses, Stomach, Interventional procedure

64세/여자

3년 전 진행성 위암(AGC)으로 아전위절제술(subtotal gastrectomy, Billroth type II)을 시행받았음. 최근에 시작된 구토와 복부 불쾌감을 주소로 내원.

gastric outlet obstruction after subtotal gastrectomy

복부 전산화단층촬영에서 위공장 연결부에 재발성 암으로 인한 협착이 보임 (Fig. 1). 스텐트 삽입과정에서 주행이 매우 구불구불해서 유도철선이 계속 휘어졌고, Extrastiff guidewire를 넣은 후에도 펴지지 않았다 (Fig. 2A). Stent introducer 삽입 후에도 휘어져 있고 (Fig. 2B) 스텐트를 펼친(deploy) 후에 스텐트의 중간 부위가 꼬임. 투시에서 stent가 위치한 소장벽 주위에 공기가 보이고 (Fig. 3), 조영제 주입 시에 조영제가 perisplenic area에서 보임 (Fig. 4)

Fig. 1. Sequential CT scans show the the wall thickening and stenosis at the gastrojejunostomy site (arrow in B). Note the slightly distended remnant stomach.

Fig. 1. Sequential CT scans show the the wall thickening and stenosis at the gastrojejunostomy site (arrow in B). Note the slightly distended remnant stomach.

Fig. 2. A. The inserted extrastiff guidewire is not straightened. B. Note the buckling of the stent introducer. C. The deployed stent is twisted and collapsed at the turning point of gastrojejunostomy(arrow).

Fig. 3. Double wall sign(arrow) suggesting pneumoperitoneum is demonstrated on fluroscopy after stent insertion.

Fig. 4. Contrast material collected in the perisplenic area indicates perforation of the gastric fundus.

시술 전 인후부에 국소마취를 시행. Extrastiff guidewire(Cook Inc, Bloomington, US)를 사용하여 스텐트 기구를 유도함. 18mm직경과 150mm길이의 Niti-S(Taewoong Inc, Seoul, Korea) 스텐트의 삽입을 시도함. 스텐트 설치 중에 충분한 노력에도 불구하고 유도철사가 위강 내에서 펴지지 않았고, 스텐트 기구를 위공장 문합부의 협착부위로 삽입하는 과정에도 어려움이 있었음. 스텐트 삽입 후 조영제 주입시 조영제가 비장주위로 유출되는 것이 관찰됨. 응급개복술을 시행하여 위기저부의 전면부에 약 3cm의 열상이 있어 일차 봉합을 시행했음.

스텐트 삽입 시에 생길 수 있는 합병증으로 위 천공은 거의 보고되지 않고 있으며, 지연성 식도 혹은 십이지장 천공에 관해서는 몇 예의 보고가 있었다. 특히 스텐트 삽입과정에서 생긴 위 천공은 보고된 바가 없다. 위 스텐트 시술은 식도 시술과는 달리 위 내강의 공간으로 인해 스텐트 삽입기구들이 심한 굴곡을 보일 수 있다. 이러한 굴곡을 보이는 경우, 삽입관에 힘을 가할 수 없어 시술에 어려움이 따른다. 때로는 경직성의 유도 철사를 사용하여도 여의치 않을 경우가 있다. 이런 경우 내시경 유도 하에 내시경을 지지대로 삼아서 삽입술을 시행할 수 있으나 유도관의 크기 문제와 내시경 또한 심한 굴곡을 보일 때는 삽입술이 용이하지 않을 수도 있다. 이 러한 시술의 어려움을 극복키 위해서 위강 내에서도 충분한 지지대의 역할을 할 수 있는 삽입기구의 개발이 필요할 것으로 생각된다. 이처럼, 용이치 않은 경로 혹은 확장된 위에서 스텐트 설치시에는 삽입관의 제어에 어려움이 있을 수 있다. 이 경우에 과도한 힘을 주어서는 안 된다는 것을 염두해 두어야 한다.

1. Mark F, Robert AM, Jennifer AL, et al. Perforation of the esophagus secondary to insertion of covered Wallstent endoprostheses. Cardiovasc Intervent Radiol 1997;20:470-472 2. Adam WN, Francisco V, Richard AK, et al. Expandable metallic prostheses for malignant obstructions of gastric outlet and proximal small bowel. Gastrointestinal Endoscopy 1998;47:271-276 3. 김선아, 도영수, 이병희 등. 자가팽창성 금속 스텐트를 이용한 악성 식도위협착의 고식적 치료: 103예 분석. 대한방사선의학회지1995;33:725-732