Stents and Prostheses

55세 / 남자

6개월전 mid-thoracic 식도암으로 각각 1회의 항암치료와 방사선치료를 받고 1개월전 esophagectomy & esophagogastrostomy를 받고 최근 5일 동안의 기침과 혈담을 주소로 내원하였음. 시행한 기관지내시경에서 좌측 주기관지의 후벽에 큰 궤양이 있고 여기를 통해 당겨진 위의 전벽과 연결되어 있는 소견을 보임.

Postoperative bronchogastric fistula

Bronchogram에서 left main bronchus에서 gastrobronchial fistula를 통해 연결된 gastric lumen이 관찰됨

Fig. 1. Bronchoscopy shows deep ulceration with fistulous tract with anterior wall of pulled gastric lumen.

Fig. 2. Bronchography shows fistulous tract (arrow) between left main bronchus and anterior gastric wall.

Left upper lobe bronchus를 preservation하기 위해 4cm의 covered proximal portion과 1cm의 bare distal portion으로 구성된 12mm-5cm stent(Taewoong, Seoul)를 사용하였다. Guide wire로 left main bronchus의 fistula site를 통과시키고 covered portion이 fistula site에 걸치게 하고 left upper bronchus가 기시하는 부위에는 bare portion이 위치하게 하여 left upper lung에 환기가 유지되게 하였다. 약 10일 후 시행한 기관지내시경에서 fistula site는 완전히 sealing되어 fistula tract는 보이지 않았다. Follow up chest PA에서도 left upper lung zone의 aeration은 잘 유지되어 atelectasis는 생기지 않았다. 환자는 약 2달 후 massive hemoptysis에 의한 asphyxia로 사망하였다.

Fig. 3. Photograph of the used partially covered bronchial stent.

Fig. 4. Bronchial stent was placed in left main bronchus preserving left upper lobe bronchus.

Fig. 5. Follw up bronchoscopy after 1 month. Fistulous tract was sealed with partially covered bronchial stent.

Fig. 6. Follow up chest radiography shows no atelectasis or ventilation disturbance in left upper lung.

Gastrobronchial fistula(GBF)는 극히 드물게 생기는 경우이다. 1985년 Moeller와 Carpenter가 분류한 GBF의 원인으로는 1) trauma, 2) prior esophageal or gastric operation, 3) subphrenic abscess, 4) gastric ulcer, 5) neoplasm의 5가지를 들 수 있다. 이전에 esophageal or gastric operation을 시행했던 경우가 가장 많았고 특히 Nissen fundoplication이 가장 많은 원인이 되었다. 진단은 barium studies나 bronchogram으로 알 수 있으며 fistulous tract는 prone position에서 조영제가 차서 더 잘 보인다. 본 환자에서는 GBF가 left upper bronchus의 상방 left main bronchus에 생겨 covered metallic stent를 사용할 경우 left upper bronchus의 obstruction에 의해 atelec-tasis가 발생할 수 있어 distal portion에 피복을 입히지 않은 combined type stent를 사용하였다. 시술 후 환자의 추적검사에서 left upper lobe의 atelectasis는 보이지 않아 left upper bronchus로의 환기가 잘 유지되는 것을 알 수 있었다. 환자는 약 2달 후 massive hemoptysis에 의한 asphyxia가 발생하였는데 정확한 이유는 부검을 해보지 않아 알 수 없었다.

1. Jefferey M. Stal, Patrick J. Hanly, Gail E. Darling. Gastrobronchial fistula: An unusual complication of esophagectomy. Ann Thorac Surg 1994;58:886-887 2. Donald D. Moeller, Paul R. Carpenter. Gastrobronchial fistula: case report and review of the english literature. Am J Gastroenterol 1985;80:538-541