Interventional Procedures, Foreign body, Peritoneum

75세/여자

고식적인 담낭수술을 받은 환자에서 수술 후 3일째 배액관이 복강내로 들어가 배액관 제거에 대한 의뢰가 왔다.

Dislodged drainage tube into peritoneal cavity

조영제 주입시 대망 주위에만 조영제가 차고 배액관 내부에는 차지 않아 배액관이 대망에 의해 둘러싸여 있음을 알 수 있었다 (Fig. 1).

Fig. 1. The Cobra catheter is unable to gain access to the drainage tube. The contrast media opacifies the greater omentum only, not the lumen of drainage tube, therefore, it is suggested that the drainage tube was wrapped around by the greater omentum.

배액관이 위치해 있던 경로를 통해 16-F Peel-away sheath(Cook, Bloomington, U.S.A.)를 위치시키고 5-F Cobra 카테타(Cook, Bloomington, U.S.A.)를 조작했으나 전혀 접근이 되지 않았다. 카테타를 통해 조영제를 주입했을 때 주위 대망과 장관 주위에만 조영제가 보이고 배액관 내부에는 보이지 않아 배액관이 대망에 둘러 싸여 있는 것을 짐작할 수 있었다 (Fig. 1). 담도경을 사용하여 배액관으로 접근할 수는 있었지만 배액관이 미끄럽고 FB-21K-1 생검겸자(Olympus, Tokyo, Japan)가 배액관에 비해 작아 배액관을 잡는데 실패하였다. 담도경을 배액관 주위에서 구부린 채 담도경의 working channel을 통해 0.035` Terumo 유도철사(Terumo, Tokyo, Japan)를 삽입한 후 (Fig. 2) 5-F Pigtail 카테타(Cook, Bloomington, U.S.A.)를 유도철사를 따라 넣고 유도철사를 제거한 상태에서 카테타만 움직여 보았다. 이때 배액관만 움직이고 주위 대망은 움직이지 않아 카테타에 배액관만 걸려 있는 것을 알 수 있었다 (Fig. 3). 다시 Pigtail 카테타를 통하여 0.035` Terumo 유도철사를 삽입하여 유도철사가 배액관 주위를 감싸게 한 후 유도철사의 끝을 우측 결장 측방홈에 위치시켰다. 이후 다른 유도철사를 이용하여 삽입한 12-F Nitinol stone basket(Cook , Bloomington, U.S.A.)으로 배액관 주위를 감싸고 있던 유도철사의 끝을 잡아 밖으로 빼내 유도철사로 된 이차 올가미를 형성하였다 (Fig. 4, 5). 이차 올가미를 조여 배액관을 제거하기 전에 살짝 당겨보아 배액관이 대망과 따로 움직이는 것을 다시 확인한 후 배액관을 제거하였다 (Fig. 6).

Fig. 2. Guide wire is inserted across the drainage tube through the working channel of choledochoscope.

Fig. 3. The Pigtail catheter catched hold of drainage tube.

Fig. 4. The Nitinol stone basket was introduced into the right paracolic gutter along another guidewire.

Fig. 5. The preexisting guidewire around drainage tube was grasped by stone basket, forming a secondary snare loop.

Fig. 6. The secondary snare loop was tightened by the sheath of stone basket and the drainage tube was removed without injury of the greater omentum and bowel.

중재적 시술을 포함한 여러 가지 치료과정 중에 뜻하지 않게 인체 내에 이물질이 남게되는 경우가 종종 발생한다. 이때 여러 가지 방법으로 이물질을 제거하게 되는데 그중 방사선 투시하에서 올가미기법이 현재 가장 많이 사용되고 있다. 그러나 혈관속이나 낭종, 방광같이 내부에 주로 액체가 차 있는 공동의 구조물내의 이물질 제거와 복강내 이물질 제거는 상당히 큰 차이점을 가지고 있다. 우선 복강내에 있는 고형의 장기와 대망, 장관, 장간막 등으로 인하여 기존의 카테타로는 이물질로의 접근 자체가 어렵다는 것이고 두 번째는 역시 이물질 주위의 협소한 공간으로 인하여 올가미가 제대로 펼쳐지지 않고 방향조절 역시 쉽지않다는 것이다. 세 번째로는 이물질을 올가미로 잡았을 때 과연 이물질만 잡혀있어서 주위조직의 손상없이 이물질만을 제거할 수 있는가 하는 것이다. 저자 역시 처음에는 Cobra 카테타를 사용하였지만 대망과 장관사이를 헤치고 배액관으로의 접근이 전혀 되지 않아 일반외과 의사의 도움을 받아 담도경과 생검겸자로 배액관을 잡으려 하였으나 실패하였다. 대신 담도경을 이용하여 일단 배액관에 접근한 후 담도경의 working channel로 유도철사를 넣어 유도철사가 배액관과 교차되도록 하였는데 의외로 담도경의 조작이 쉬웠으며 특히 방사선과 의사는 투시의 도움을 받을 수 있기 때문에 더욱 용이하게 담도경을 사용할 수 있다고 생각한다. 배액관을 기존의 올가미로는 잡을 수 없기 때문에 Terumo 유도철사를 이차올가미로 이용하였다. 이차올가미를 만들기 위해서는 유도철사가 배액관 주위를 감싸고 있어야 하는데 이를 위해 유도철사를 따라 pigtail 카테타를 넣었다. 유도철사를 제거한 후 Pigtail 카테타를 조작하여 카테타의 끝이 배액관에 걸리도록 한 후 카테타를 당겨보니 배액관만 움직이고 주위조직은 움직이지 않아 완전하지는 않지만 배액관만 걸려 있는 것을 알 수 있었다. 이차올가미를 형성하고 올가미를 조인 후에 다시 한번 살짝 당겨보아 배액관만 움직이는 것을 확인한 후 배액관을 제거하였다. 배액관을 제거할 때는 올가미를 조금 느슨하게 하여 혹시 배액관과 같이 올가미에 잡혀있을지도 모를 주위조직이 빠져나갈 수 있는 여유를 주는 것이 중요하다. 복강내의 이물질을 제거할 때는 담도경을 사용하여 우선 이물질에 접근하는 것이 기존의 카테타를 사용하는 것보다 훨씬 용이하며 특히 방사선과 의사가 직접 담도경을 조작하는 것이 좋다고 생각한다. 또한 유도철사를 이용하여 이차올가미를 만드는 것이 시술시간을 줄이고 주위조직 손상여부를 예측하는데 도움이 될 것이다.

1. Cekirge S, Weiss JP, Foster RG, Neiman HL, McLean GK. Percutaneous retrieval of foreign bodies: experience with the nitinol goose neck snare. J Vasc Interv Radiol 1993;4:805-810 2. 김형중, 오주형, 윤엽, 홍훈표, 김의종, 임주원. 이차 올가미법을 이용한 투시하 요관 스텐트의 제거: 술기 검토. 대한방사선의학회지 1998;39:301-304