Hypertension, portal, Liver, neoplasms, Liver, interventional procedure

54세/남자

10년 전 HBV-related liver cirrhosis 진단 받은 환자로 200 cc 정도의 melena를 주소로 내원함. 위내시경에서 grade II의 varix가 관찰되었으나 출혈 소견은 보이지 않음

간암 및 주문맥 침범이 있는 환자로 장정맥류에 의한 출혈

혈변이 지속되어 출혈을 확인하기 위해 시행한 RBC scan상 우하복부에 방사선동위원소의 축적이 보였으며 (Fig. 1), 지연기 촬영상 대장으로 이동하는 양상을 보였다. 임상 의사는 동맥성 출혈을 의심하여 장간막동맥 조영술 및 색전술을 의뢰하였다. 상장간막동맥 조영술상 동맥기 조영에서 출혈을 시사하는 소견은 보이지 않았으며, 정맥기 영상에서는 회맹부(ileocecal area)에 engorged vein이 보였다 (Fig. 2). 하장간막동맥 조영에서는 이상 소견은 보이지 않았다. 총간동맥 조영에서는 간내에 과혈관성 종양을 시사하는 소견과 간문맥 침범으로 인한 종양 혈전의 염색 및 심한 arterioportal shunt를 보였다 (Fig. 3). 이상의 검사를 통하여 간암에 의한 간문맥 침범이 있고, 회맹부의 정맥류에 의한 출혈로 진단되었다. 환자는 계속 수혈을 받아야만 혈압이 유지될 정도의 많은 양의 출혈이 지속되어 TIPS를 시행하게 되었다. TIPS 시행전 검사한 CT에서 간우엽의 침윤성 간암이 우문맥을 통해 주문맥까지 침범한 소견을 보였다 (Fig. 4).

Fig. 1. RBC scan shows an accumulation of radioactive tracer in right lower quadrant of the abdomen.

Fig. 2. Superior mesenteric arteriogram shows engorged veins in ileocecal region on venous phase .

Fig. 3. Common hepatic arteriogram shows hypervascular mass with severe arterioportal shunt. Note“ thread and streaks sign” suggesting tumor thrombus in portal vein.

Fig. 4. CT scan shows infiltrative mass in right hepatic lobe. Right portal vein is occluded by tumor thrombus. The tumor thrombus extends to main portal vein. Note the typical enhancement pattern in tumor thrombus (so called“ tram track appearance”

일반적인 간내 문정맥 단락술과 같은 방법과 재료를 이용하여 시술하였다. 우경정맥을 천자하여 9F long sheath를 삽입하고 그 내부로 5F multipurpose catheter를 삽입하여 우간정맥을 선택하였다. Sheath를 간정맥 내로 밀어 넣고, sheath내로 16G Colapinto needle을 넣어 우간정맥에서 우측 문맥부위를 향하여 천자하였다. 천자후 Colapinto needle을 뒤로 빼면서 조영제를 주입하여 tram-track처럼 조영되는 부위를 발견하였다 (Fig. 5). CT에서 보이는 종양 혈전이 있는 우간문맥 부위로 생각되었으며, 이 부위에서 조심스럽게 유도철선(Terumo, Tokyo, Japan)을 넣어 종양혈전과 문맥 내막사이의 potential space를 통하여 종양 혈전이 없는 주문맥까지 진입시켰다. 유도철선을 따라 카테터를 밀어 넣어 상장간막정맥에 위치시킨 후 정맥 조영을 시행하였을 때, 주문맥은 완전히 막혀 있고 상장간막정맥을 통해 회맹부에 정맥류가 조영되고, coronary vein을 통해 gastro-esophageal varix도 조영되었다. 카테터로 superstiff guide wire(Amplatz; Medi-tech/Boston Scientific, Watertown, Mass)를 넣고 직경 10mm, 길이 4 cm인 풍선카테터로 tract을 확장 시킨 후, 직경 10mm, 길이 12cm의 Niti-S stent (Taewoong, Seoul, Korea)를 설치하였다. 이후 시행한 정맥조영술상 shunt를 통해 원활한 흐름을 보이며 시술 전에 보이던 장정맥류는 더 이상 조영되지 않았다. 시술 후 측정한 문맥압은 15mmHg로 시술전의 문맥압 35mmHg에 비해 감소하였으며, 우심방압이 7mmHg여서 시술 후의 portosystemic pressure gradient는 8mmHg로 측정되었다.

Fig. 5. After transvenous portal vein puncture, injection of contrast material demonstrates right main portal vein with tram tract appearance.

Fig. 6. Portal venogram shows complete occlusion of main portal vein with prominent intestinal varix in ileocecal region.

Fig. 7. Post-TIPS completion venogram shows good flow through the shunt and disappearance of variceal flow.

TIPS의 적응증은 1) 정맥류 출혈, 2) 조절이 되지 않는 복수, 3) 간성 신증후군, 4) Budd-Chiari 증후군, 5) Hepatohydrothorax, 6) Hepatopulmonary syndrome, 7)Hypersplenism and thrombocytopenia, 8) Portal hypertensive gastropathy 등이다. 절대적 금기로는 낭포성 간질환, 심한 폐동맥 고혈압, 심한 중심 정맥압 상승을 동반한 우심 부전, 심한 간부전 등이다. 상대적 금기로는 감염, 문맥혈전증, 간정맥이 폐쇄되어 있거나 지나치게 작은 경우, 과혈관성 간종양, 심한 간성 뇌병증 등이 있다. 문맥을 침범한 침윤성 간암의 경우를 TIPS 시술에 있어 절대적 금기로 기술한 경우도 있지만 저자들의 예에 따르면 간문맥혈전증이나 TIPS에 적합한 간정맥이 없는 경우와 마찬가지로 경우에 따라서는 시행 가능한 것으로 생각된다. 간세포암, 혈관종, 동정맥기형 등 간내에 과혈관성 병변이 있는 경우 단락형성의 예상 경로에만 병변이 위치하지 않으면 시술할 수 있다는 보고들이 있었다. 저자들의 경우는 간암을 피하여 TIPS 시술을 할 수 있었던 이전 보고들과는 달리 주문맥이 종양혈전으로 차있어 간종양과 문맥혈관을 경유하지 않고는 TIPS 시술을 할 수 없었던 예로, 종양혈전과 문맥 내막사이의 potential space를 통하여 성공적인 시술을 할 수 있었다. 종양에 의한 문맥침범이 오래된 경우에는 주문맥 주위에 큰 측부 혈류가 있으면 종양혈전이 없는 측부 혈류를 통한 시술도 만성 비종양성 문맥혈전이 있는 예에서처럼 기술적으로 가능하다. 이러한 시술로 인해 문맥내의 종양 혈전이 shunt를 통하여 폐로 전이되거나, 과혈관성종양을 천자함으로써 출혈 등의 합병증이 생길 수는 있으나, 심한 문맥침범을 동반한 간암 환자의 제한된 여명을 고려할 때 이러한 환자에서의 TIPS 시술은 환자의 여명을 단축시키거나 심각한 합병증을 유발하지 않고도 직접적인 생명 유지와 남은 여생동안의 삶의 질을 개선시키는데 도움을 줄 수 있어, 내과적 치료에 반응하지 않는 정맥류 출혈의 치료로 시행할 수 있을 것으로 생각된다.

1. 신현웅, 염현규, 이상권, 등. 주 간문맥 폐쇄를 동반한 정맥류 출혈 환자에서의 경목정맥 간내문맥-간정맥 단락술. 대한방사선학회지 1997;37:597-603 2. Radosevich PM, Ring EJ, LaBerge JM et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts in patients with portal vein occlusion. Radiology 1993;186:523-527 3. Haskal ZJ, Scott M, Rubin RA, Cope C. Intestinal varices: treatment with the transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Radiology 1994;191:183-187