Stomach, varices, Veins, therapeutic blockade, Shunts, portosystemic

57세/여자

B형 간염에 의한 간경화 환자로 내원 3일전부터 5pint의 hematemesis와 hematochezia있어서 응급실로 내원

Upper gastrointestinal bleeding due to gastric varix with gastrorenal shunt

복부CT상 간경화와 복수 및 비장 비대가 있고 gastric varix와 gastrorenal shunt가 발달되어 있었고 esophageal varix는 뚜렷하지 않았다 (Fig. 1).

Fig. 1. Abdominal CT shows gastric varices

9F TIPS sheath를 right internal jugular vein 을 통하여 insertion하고 Cobra catheter로 left renal vein으로 drain되는 gastrorenal shunt를 selection한 뒤 혈관조영 영상을 얻었고 gastrorenal shunt와 focal narrowing을 확인하였다 (Fig. 2). Cobra shape의 12mm size occlusion balloon catheter를 collateral의 기시부 focal narrrowing에 anchoring하여 balloon으로 occlusion한 후 다시 혈관조영술을 시행하여 tortuous한 gastrorenal shunt, gastric varix와 몇 개의 collateral vessel을 확인하였다 (Fig. 3). 이 collateral vessel을 통한 sclerosing agent (ethanola-mine oleate)의 leakage를 방지하기 위해 2mm size Gel-foam 30~50개를 조영제와 섞어 balloon catheter를 통하여 infusion하여 varix에 연결된 collateral vessel들을 막았다 (Fig. 4). 혈관조영으로 주입된 조영제를 일부 drain 한 후 ethanolamine oleate (50mg/cc) 30cc와 lipiodol 6cc mixture를 Gastric varix 까지 infusion 하고 3시간 동안 환자를 누운 자세에서 유지시켜 varix를 obliteration 시킴. 이후 balloon catheter를 통하여 남아있는 ethanolamine oleate와 일부의 혈액을 제거한 뒤 occlusion balloon을 deflation함. 주입한 sclerosing agent가 gastric varix에 계속 머물러 있고 혈관조영을 시행하여 gastrorenal shunt를 통한 혈류가 없음을 확인함으로써 varix 전체가 성공적으로 obliteration 된 것을 알 수 있었다 (Fig. 5). 이 환자는 3개월 추적 CT에서 gastric varix가 obliteration되어 있었고 출혈의 재발도 없었다.

Fig. 2. Selective venography of the gastrorenal shunt shows tortuosity and focal stenosis of the shunt..

Fig. 3. Selective venogram with balloon occlusion at gastrorenal shunt shows markedly dilated gastrorenal shunt, gastric varix with several collateral vessels.

Fig. 4. After emblization with Gelfoam, collateral vessels disappeared.

Fig. 5. On post-sclerotherapy angiography, there is no substantial flow through the gastrorenal shunt indicating the successful obliteration of gastric varices.

간경화 환자에서 endoscopic injection sclerotheraphy가 식도 정맥류에 효과적인데 비해서 위 정맥류 출혈의 조절을 위해서는 transjugular intrahepatic portosystemic shunt(TIPS)와 BRTO를 사용할 수 있다. 그러나 TIPS는 BRTO에 비하여 gastric varix의 regression에 항상 성공적인 것은 아니며 hepatic encephalopathy의 가능성이 높다. 특히 국소적으로 국한된 splenorenal shunt와 gastric varix의 조절에는 BRTO가 좀 더 효과적일 것으로 기대되며 간문맥 혈류량을 증가시켜 간 기능의 호전도 기대할 수 있다. 그러나 간문맥내의 압력상승이 복수를 악화시키므로 refractory ascites에는 금기이다.

1. Fukuda T, Hirota S, Sugimura K. Long-term results of ballonoccluded retrograde transveous obliteration for the treatment of gastric varices and hepatic encephalopathy. J Vasc Interv Radiol 2001;12(3):327-36. 2. Koito K, Namieno T, Nagakawa T, Morita K. Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration for gastric varix with gastrorenal or gastrocaval collaterals. AJR 1996;167:1317-1320.