정맥은 동맥과 달리 유연하며 얇고 위아래로는 분지로 얽혀 비교적 고정되어 있다. 정맥내에는 혈류의 역류 현상을 방지해 주는 판막이 있다. 정맥내 판막 기능 부전이 초래되어 혈류가 역류하게 되면 병변 하부의 정맥은 점차 커지고 구불구불하게 모양이 변형되어 정맥류가 발생한다. 정맥류의 치료는 천자술, 제거술, 소작술, 경화요법, 결찰술까지 다양한 치료방법이 있다. 정맥류의 치료를 위해서는 정맥류를 정확히 진단해야 하는데, 정맥류의 분포, 심부정맥의 부전 혹은 혈전의 존재 여부, 대복재정맥과 소복재정맥으로 역류의 존재여부, 기능부전을 보이는 perforator의 위치를 아는 것이 중요하다 (Fig. 1). 정맥류의 진단은 병력이나 이학적 소견만으로 진단이 가능하지만, 치료의 방침을 정하기 위하여 상행정맥조영술, 이중 혹은 칼라초음파, 자기공명 정맥촬영술등이 사용되고 있다.

Fig. 1. Superficial venous system. The site of perforators are shown. Most perforators arise from the superficial arch veins, rather than from the saphenous vein directly

상행정맥조영술은 발가락 혹은 발가락 가까운 발등에 18G Medicut을 이용하여 표재정맥을 천자한 후 발목을 고무줄로 묶은 상태에서 조영제 50ml를 초당 1ml의 속도로 천천히 주입하면서 투시 하에서 하지의 심부정맥이 보이면 하지의 전후면, 양측 사위면, 무릎, 대퇴부, 고관절 부위의 전후면상을 차례로 얻는다. 같은 방법으로 고무줄을 풀고 고관절 부위의 전후면상까지 얻은 후 다리를 60도 들어올리면서 장골정맥에서 하대정맥으로 조영제가 흐르는 것을 관찰하고 영상을 얻는다.

이중초음파 검사는 심부정맥 혈전증을 진단하거나 정맥류 환자에서는 정맥류 내에 혈전의 유무, 정맥류의 원인이 되는 역류의 존재 여부를 보기 위하여 시행한다. 이중초음파로 역류를 진단하기 위해서는 대퇴분절과 슬와분절을 검사하게 되는데 대복재정맥이 대퇴동맥으로 배액되는 부위에서, 소복재정맥이 슬와정맥으로 배액되는 부위에서 시행한다. 먼 저 대퇴정맥과 슬와정맥에서 이중초음파를 시행하여 혈류의 파형을 확인한다. 정상에서는 대퇴정맥의 혈류 파형은 phasicity를 보이며 Valsalva를 시행하면 혈류가 정지하여 파형이 없어지고 augmentation을 시행하면 파형의 높이가 일시적으로 높아진다 (Fig. 2). 이렇게 대퇴정맥의 파형을 확인한 후에는 대퇴정맥으로 배액되는 대복재정맥에서 이중초음파를 시행하여 파형을 확인하고 Valsalva를 시행하여 파형의 역전이 있는지를 봄으로써 역류를 진단할 수 있다. Valsalva를 시행하는 동안 지속적으로 파형의 역전이 있어야 한다 (Fig. 3). 소복재정맥의 역류도 같은 방법으로 확인할 수 있다.

Fig. 2. Phasic flow and flow augumentation. Calf compression results in increased flow velocity (arrow) in femoral vein. This finding confirms substantial patency of the veins between the calf and the common femoral vein.

Fig. 3. Greater saphenous vein reflux. Dopper spectrum shows flow reversal during the Valsalva maneuver

자기공명 정맥촬영술은 심부정맥을 검사하는데 오랫동안 사용되어 왔다. 특히 골반의 정맥을 검사하는데는 2D TOF 기법이 상행정맥 조영술보다 우수하다고 주장하는 보고도 있다. 그러나 이러한 자기공명 정맥촬영술은 영상획득시간이길고 하지정맥과 표재정맥의 검사에는 한계점이 있다. 삼차원 조영증강 자기공명 정맥촬영술(이하 MRV)은 Ruehm등에 의해 소개되었으며, 조영제를 족부 표재정맥에 주사하면서 large-volume 3D data sets를 얻어 발목에서부터 하대정맥까지 검사하는 방법이다 (Fig. 4). MRV는 환자를 체부코일 위에 앙와위를 취하게 한 후 최대 FOV를 이용하여 두 번에 걸쳐 발목에서 골반부위까지 영상을 얻는다. 3D FISP 기법(TR;5.0msec, TE;2.0msec, FOV;500mm, FLIP ANGLE;25°, Matrix;256×256) 혹은 3D GRE 기법(TR;5.2msec, TE;1.5msec, FOV;48×36×12mm, FLIP ANGLE;30°, Matrix;256×192×48)을 이용하여 상부에서는 65개, 하부에서는 50개의 관상면 영상을 얻어 MIP 기법으로 영상을 삼차원으로 재구성하였다. 15:1로 희석한 조영제(Dotarem, Guerbert, France) 40ml를 초당 1ml의 속도로 주입하면서 5차례 영상을 얻는데, 발목과 무릎 상부를 묶은 후 골반을 포함한 대퇴부 영상을 두 차례 얻은 후 무릎 상부를 풀고, 테이블을 이동시켜 한차례 영상을 얻고, 발목을 풀고 다시 한번 영상을 얻는다. 마지막으로 다시 테이블을 이동시켜 무릎 상부와 발목부위를 모두 푼 상태에서 대퇴부를 포함한 골반영상을 얻는다.

Fig. 4. Coronal MR venographic image illustrates the deep and superficial venous systems from the level of the ankles to just below the aortic bifurcation.

Primary varicose vein 은 심부정맥의 이상을 동반하지 않은 상태로 표재정맥이 비정상적으로 확장되면서 구불구불해진 경우로 정의할 수 있다. Secondary varicose vein은 심부정맥의 폐쇄 혹은 incompetence에 의하여 초래되는 정맥류로 정의된다. 심부정맥의 병변이 없다는 것을 확인함으로써 primary varicose vein이라고 진단하는 경우 수술적인 방법으로 varicose vein을 제거하면 완전히 치료될 수 있다. 정맥류의 수술적 치료를 고려할 때 대복재정맥의 결찰을 시행할 것인지는 매우 중요하다. 왜냐하면 대복재정맥은 환자가 동맥우회술을 필요로 할 때 긴요하게 사용될 수 있기 때문이다. 그러므로 정맥류의 진단에서 대복재정맥과 소복재정맥에서 역류를 확인하는 것을 빼 놓을 수 없는 것이다. 정맥류의 또 다른 원인이 될 수 있는 것이 perforator의 기능 부전이다. 그러므로 수술 전에 abnormal perforator를 찾아 결찰 해주는 것이 정맥류 수술 후에 재발을 줄이는 중요한 방법이다. 하지 정맥류의 진단에 대하여 다시 한번 정리하여 보면 정맥류의 mapping, 심부정맥의 이상 유무, 대복재정맥과 소복재정맥의 역류, perforator의 위치에 대한 정보가 환자의 수술방법을 결정하는데 필요하다. 상행 정맥 조영술은 정맥류의 mapping과 perforator의 위치를 잘 알 수 있으나, 역류에 대한 정보를 얻기 힘들다 (Fig. 5). 역류는 이중초음파 검사로 정확하게 진단할 수 있다. 그러나 이중초음파로 정맥류를 mapping 하거나 모든 perforator를 찾는 것은 상당한 시간과 숙련된 검사자를 필요로 한다. MRV 영상은 고식적인 상행정맥조영술 영상과 견줄 만하며 Valsalva를 시행하면 역류에 대한 정보를 부가적으로 얻을 수 있어 상행정맥조영술과 이중초음파 검사를 따로 시행하지 않고도 하지 정맥류에 대한 수술전 정보를 얻을 수 있을 것으로 기대된다(Fig. 6).

Fig. 5. Varicosity (arrow) is well visualized in both conventional ascending venogram and MRV. MRV provides images of the varicosity in multiple projection

Fig. 6. Conventional venogram and MRV of thigh. Greater saphenous vein reflux is detected in MRV (arrow).

1. Ruehm SG. Wiesner W. Debatin JF. Pelvic and lower extremity veins: contrast-enhanced three-dimentioal MR venography with a dedicated vascular coil-initial experience. Radiology 2000;215:421-427 2. 조진현, 김동익, 장항석 등. 일차성 하지정맥류 치료에 관한 임상적 고찰. 대한외과학회지 1998;55:430 3. 김영욱, 정한준, 윤봉호 등. 비침습적 검사를 이용한 수술후 하지 심부정맥 혈전증의 감시. 대한외과학회지 1997;52: 588 4. 서영일, 정상영, 김신곤. 하지정맥류의 이상적 고찰. 대한외과학회지 1997;53:280 5. Zwiebel WJ. Rationale for duplex ultrasonography assessment of extremity veins. In Zwiebel WJ. Introduction to vascular ultrasonography. 4th ed. USA: Saunders, 2000