Bile duct leakage Acetic acid Sclerosis

48세/여자

상복부 동통으로 시행한 초음파 검사에서 간 낭종 발견되어 간 좌엽 절제술 시행함.

Isolated bile duct of right posterior segment with biloma

담관 낭종선암으로 간 좌엽 절제술 시행 후 그 위치에 경계가 분명한 저음영의 담즙낭종이 형성되었음 (Fig. 1). ERCP에서 담관 밖으로 조영제가 누출되지 않아 담즙낭종과 연결되어 있지 않았으나 (Fig. 2), 외배액관을 통한 관조영술에서는 담즙낭종과 간 우하엽 담관에 조영제가 충만되었으며 이 담관은 주 담도계와 연결이 없었음 (Fig. 3).

배액관을 통해 3 Fr microcatheter를 삽입한 후, 담즙낭종과 연결된 담관을 찾아 5 Fr 폐색 풍선 카테터를 담관 내에 유치하여 경화제의 역류를 방지한 후 50% 초산을 주입하였음 (Fig. 4). 약 5분 후 생리식염수로 세척하고 배액관을 새로 삽입하였음. 2주간 이 시술을 4회 반복 시행하였음. 담즙누출이 시술 전 40 cc/day 이상에서 2회 시행 후부터 20 cc/day로 줄었으며 3회 시행 후 10 cc/day, 4회 시행 후에는 10 cc/day 미만으로 줄어들었고 약 2주 후 더 이상 담즙이 배액되지 않아 배액관을 제거함. 추적검사 CT에서 담즙낭종이 완전히 제거되고, 우하엽 담관주위의 조직이 괴사 된 것을 볼 수 있었으며 간농양 등의 소견은 보이지 않았음 (Fig. 5).

간 절제술 후에 일어나는 담즙누출은 약 4~7.6%의 발생 빈도로 나타나며 이는 종종 담즙낭종을 형성하고 체외 배액술에 의해 담피누공으로 진행된다. 이는 외과의사의 입장에서는 상당히 당황스럽고 예기치 못한 합병증이며 개복술을 다시 하지 않고 이를 치료하는 것은 매우 유용한 방법일 것이다. 본 증례는 주 담관계와 연결이 없는 단독 담관 누출 (isolated bile duct leakage)의 경우로 보존적 치료에 반응 하지 않아 초산을 이용한 담관 경화 요법을 시도하였다. Kyokane1 등과 Matsumoto2등은 같은 경우에서 ethanol 을 이용한 증례보고를 하였으며 각각 6차례와 11차례를 시행하였다. 그에 비해 우리 증례에서는 좀 더 강력한 경화제인 초산을 이용하여 4차례의 시도로 성공할 수 있었다. 합병증으로 시술 중 환자가 복통을 호소하였고 약간의 백혈구 증가증이 있었으나 곧 정상화되었다. Yamakado3 등은 ethanol을 이용하여 portal vein embolization을 한 증례보고를 하였는데 같은 효과를 보였다. 경화제가 주입된 후 경화된 담관으로 인해 간 분절은 위축되고 나머지 간 분절이 보상적으로 비대되는 것으로 알려져 있다.

1. Tokanori Kyokane, Masato N, Tsuyoshi S, et al. Ethanol ablation for segmental bile duct leakage after hepatobiliary resection. Surgery 2002;131:111-3 2. Toshifumi Matsumoto, Kentaro I, Yoshiaki H, et al. Ethanol injection therapy of an isolated bile duct associated with a biliary-cutaneous fistula. J Gastroenterol Hepatol 2002;17:807-810 3. Koichiro Yamakado, Atsuhiro N, Makoto I, et al. Refractory biliary leak from intrahepatic biliary-enteric anastomosis treated by selective portal vein embolization. JVIR 2002;13:1279-1281

Abdominal CT scan after resection of the Lt. lobe of the liver reveals a well demarcated fluid collection in subphrenic space around the cut surface.

ERCP shows filling of biliary tree. No biliary fistula is apparent.

Tubogram made via external drainage catheter shows isolated bile duct with biloma.

A small amount of acetic acid with contrast medium was injected into the isolated bile duct with a balloon occlusion catheter. Filling of the bile duct without communication to the main biliary system is seen.

Abdominal CT scan taken 2 weeks after first session of acetic acid infusion. Biloma disappeared and the liver parenchyma surrounding involved bile duct was necrotized.