Veins, stenosis or obstruction, Veins, transluminal angioplasty, Veins, stents or prostheses

50세/여자

우측 유방암으로 우측 유방을 절제한 환자로 항암화학요법을 위해 좌측 쇄골하정맥을 통해 Hickman 도관을 삽입한 환자로 삽입 1개월 후부터 양측 상지와 두부에 부종과 동통을 주소로 내원함.

양측 무명정맥의 협착과 폐색

양측 상지 정맥조영술에서 우측 무명정맥과 상대정맥의 교차부에 심한 협착이 있고 좌측 무명정맥은 완전히 막혀 있으며 주위로 부행정맥의 발달과 내경정맥으로의 역행이 보임(Fig. 1).

Fig. 1. Ascending venograms of both upper extremities show focal stenosis(arrow) at the junction of right innominate vein and SVC and segmental occlusion(arrowheads) of left innominate vein with collateral veins.

'Through and through wire technique’을 고려하고 양측 척측정맥과 우측 대퇴정맥을 천자하여 7Fr vascular sheath를 삽입함. 좌측 척측정맥의 vascular sheath를 통해 Berenstein catheter 와 Terumo 유도철사를 이용하여 좌측 무명정맥의 폐색부위를 통과하여 Rosen 유도철사를 삽입하였으며 우측 무명정맥의 병변도 같은 방법으로 Rosen 유도철사를 거치함. Heparin 5000IU을 경정맥으로 주입함. 직경 10mm, 길이 4cm 풍선카테터(Boston Scientific, Watertown, MA)를 이용하여 양측 무명정맥의 폐색 및 협착에 대해 혈관성형술을 시행하였으나 좌측 무명정맥의 병변은 반응하지 않으며 큰 혈전이 보여 스텐트 삽입을 결정함 (Fig. 2). Rosen 유도철사를 통해 직경 10mm, 길이 8cm의 SMART 스텐트(Johnson & Johnson, U.S.A.)를 상대정맥에서 좌측 쇄골하정맥으로의 이행부까지 삽입하고 직경 10mm 풍선카테터를 이용하여 추가적인 혈관성형술을 시행함. 좌측 무명정맥의 혈류는 현저히 개선되었으나 우측 무명정맥 병변이 스텐트 삽입에 의해 좁아져 있음 (Fig. 3). 우측 대퇴정맥을 통해 straight catheter와 Terumo 유도철사를 이용하여 스텐트 망사 사이를 통과하여 우측 척측정맥에서 삽입한 snare를 통해 유도철사의 끝을 잡아 우측 척측정맥을 통해 몸 밖으로 빼낸 후 (Fig. 4) 스텐트 망사를 넓히기 위해 직경 4mm 풍선카테터를 이용하여 혈관성형술을 시행했으며 직경 10mm 풍선카테터를 이용하여 스텐트 망사에 대해 혈관성형술을 시행함. 이후에도 완전히 팽창되지 않아 직경 10mm, 길이 6cm SMART 스텐트를 삽입함. 우측 무명정맥에 삽입한 스텐트 망사에 의해 좌측 혈류의 장애가 있어 유도철사를 스텐트 망사 사이로 통과 시킨 후, 직경 4mm, 10mm 풍선카테터로 혈관성형술을 시행함. 스텐트 삽입과 혈관성형술 후 정맥조영술에서 양측 무명정맥의 혈류는 현저히 개선되었으며 내경정맥으로의 역류나 주위 부행정맥은 소실됨 (Fig. 5). 시술 후 vascular sheath 제거 후 low molecular heparin으로 heparinization하였고 퇴원 후 warfarin으로 6개월간 치료할 예정임. 시술 당일 증상의 호전이 있었으며 시술 이틀 후 퇴원함.

Fig. 2. A large thrombus (arrows) and residual stenosis with flow disturbance are seen after balloon angioplasty of left innominate lesion.

Fig. 3. A focal residual stenosis (arrow) more than 50% is noted at right ascending venogram after stent placement of left innominate lesion.

Fig. 4. The tip of guidewire (arrows) penetrating stent mesh via right femoral vein is caught by snare (arrowheads) via right basilic vein.

Fig. 5. Simultaneous bilateral ascending venogram shows widely patent both innominate veins.

상지의 심부정맥혈전증은 전체 심부정맥혈전증의 5%이며 항암화학요법을 위해 중심정맥 도관술이 늘어남에 따라 증가하는 추세이다. 도관을 제거하지 않을 경우 Urokinase를 이용한 혈전용해술이 치료의 한 방법이고 잔존 협착이나 폐색 때는 수술적인 치료를 하거나 풍선확장술이나 스텐트 삽입 등의 중재적 시술이 필요하며 이에 대해서는 아직 통일된 의견이 없다 (1). Hickman 도관 삽입에 따르는 합병증은 초기 시술과 연관되어 혈종, 기흉, 공기 색전증, 도관 삽입의 어려움, 도관 이동 등이 있으며 후기 합병증으로 국소적 혹은 전신적 감염, 도관 주위 혹은 내부에 혈괴, 쇄골하정맥의 급성 혈전증 등이 있다. Hickman 도관의 삽입에서 쇄골하정맥과 내경정맥을 이용하는 방법이 있으며 증상이 있는 혈전증의 빈도는 쇄골하정맥 경로의 경우 13%, 내경정맥 경로의 경우 3%로 보고되고 있다 (2). 본 증례도 Hickman 도관 삽입에 따른 양 무명정맥의 협착과 폐색이 있던 환자로 혈전용해술 없이 협착과 폐색을 5 Fr 도관과 유도철사로 통과하고 풍선확장술 후 잔존 협착에 대해 Y자형으로 스텐트 삽입을 시행하였다. 상대정맥의 폐색의 한 치료 방법으로 스텐트 삽입을 시행하는데 심한 증상을 호소하고 생활에 중대한 장애를 초래할 때 삽입하며 스텐트 삽입 후 즉시 증상이 호전되며 삶의 질을 증진시킨다. 그러나 아직 장기개통율은 확립되지 않았다. 악성 질환에 의한 재발은 추가적인 중재적 시술로 치료될 수 있으며 양성 질환의 경우 대부분은 스텐트 삽입 이전에 풍선확장술을 하는 경향이다 (3). Y자형의 스텐트 삽입은 저자들이 처음 시행하였다. 상대정맥 증후군에서 스텐트 삽입 때 좌측 무명정맥, 우측 쇄골하정맥의 혈류를 유지하기 위해 스텐트 삽입 후 정맥의 입구에 풍선확장술을 시행하면 혈류가 증가할 수 있으며 본 증례는 좌측 무명정맥이 주된 병변으로 스텐트 삽입을 먼저 시행했고 5Fr 도관이 스텐트 망사를 통과하지 못해 snare를 이용한 ‘through-and-through wire technique’으로 풍선카테터의 전진이 이루어졌으며 원하는 직경의 풍선카테터 삽입이 용이하지 않아 먼저 4mm의 작은 직경 풍선카테터로 넓힌 후 풍선확장술과 추가적인 스텐트 삽입이 가능하였다.

1. Semba CP, Dake MD. Venous thrombolytic therapy and use of endovascular stents. In Han MC, Park JH. Interventional radiology. 1st ed. Ilchokak, 1999:345-349 2. Trerotola SO, Kuhn-Fulton J, Johnson MS, et al. Tunneled infusion catheters: Increased incidence of symptomatic venous thrombosis after subclavian versus internal jugular venous access. Radiology 2000;217:89-93 3. Yim CD, Sane SS, Bjarnason H. Superior vena cava stenting. Radiol Clin North Am 2000;38:409-424