Venae cavae, stenosis or obstruction, Venae cavae, transluminal angioplasty, Venae cavae, interventional procedure

58/남자

간헐적인 혈변을 주소로 내원하였다.

하대정맥 막성폐쇄에 의한 Budd-Chiari syndrome

전산화단층촬영에서 간경변과 다발성 측부혈관을 동반한 하대정맥의 급격한 폐쇄가 관찰되었으며, 또한 지연영상에서 간정맥의 조영증강이 관찰되지 않았다 (Fig. 1). 자기공명영상에서도 전산화단층촬영과 동일한 위치에 하대정맥의 급격한 폐쇄가 관찰되었다 (Fig. 2).

Fig. 1. CT shows non-enhanced hepatic veins with underlying liver cirrhosis and multiple collateral vessels.

Fig. 2. MR shows abrupt narrowing of hepatic segment of IVC.

오른쪽 대퇴정맥을 천자하고, pigtail catheter를 8F 정맥 sheath을 통해 삽입하여, 하대정맥 조영술을 시행하였다. 하대정맥 조영술에서 하대정맥의 폐쇄 부위와 다발성 측부혈관을 확인하였다. 오른쪽 경정맥을 천자한 다음, TIPS catheter-cannular system을 9F TIPS sheath을 통해 심장과 간사이의 하대정맥 위치까지 삽입하였다. 이어 시행한 하대정맥 조영술에서 급격하게 좁아진 하대정맥을 확인하였으며, 양방향에서 시행한 하대정맥 조영술에서 정확한 폐쇄의 위치 및 범위를 확인하였다 (Fig. 3). TIPS catheter-cannular system을 통해 Colapinto needle을 폐쇄부위의 바로 상방까지 삽입하였고, pigtail catheter를 표적으로 투시 하에 needle을 아래쪽으로 진행시켜 폐쇄부위를 관통시켰다 (Fig. 4). 유도철사를 하대정맥 분지부위까지 삽입시키고, 직경 10mm의 풍선카데터를 이용하여 폐쇄부위의 확장을 시도했다. 그런 다음 두 개의 10mm 풍선 카데터를 이용한 이중 풍선 확장술을 시행하였다 (Fig. 5). 확장 후 시행한 하대정맥 조영술에서 폐쇄 부위의 확장과 다발성 측부혈관이 사라진 것을 확인하였다. 마지막으로 폐쇄부위의 개통성을 유지하기 위해 스텐트(Niti-S 10mm-4cm)를 삽입하였으며, 그 후에 시행한 하대정맥 조영술에서도 역시 폐쇄 부위의 개통과 다발성 측부혈관이 사라진 것을 확인하였다 (Fig. 6).

Fig. 3. IVC venography depicts membranous obstruction of IVC.

Fig. 4. Colapinto needle is advanced toward the pig-tail catheter in the hepatic segment.

Fig. 5. Angioplasty was performed using double balloon technique with two 10mm balloon catheters.

Fig. 6. Post-procedure IVC venography demonstrates a widely patent hepatic segment of IVC and the disappearance of collaterals.

하대정맥의 특발성 폐쇄는 Budd-Chiari syndrome의 가장 흔한 원인중의 하나로 알려져 있으며, 폐쇄의 양상에는 막성(membranous)과 구역성(segmental) 두 가지 종류가 있다. 막성폐쇄의 경우 혈관성형술만으로 충분하지만 구역성 폐쇄의 경우에는 인접한 간 실질의 압박과 좁아진 간구역내 하대정맥의 elastic recoil, 등으로 인해 금속스텐트의 설치가 필요한 경우가 많다. 혈관성형술은 작은 풍선카테타부터 점차적으로 큰 풍선카테타로 시행하며 최소한 직경 18-20mm 이상까지 충분히 확장시키는 것이 좋다. 사용할 스텐트도 18mm 이상의 직경을 갖는 스텐트를 사용하고 심장으로 이동되지 않도록 유의하여야 한다. 본 증례에서는 추적관찰 18개월 동안 하대정맥 폐쇄에 의한 Budd-Chiari syndrome이 재발되지 않았다. 시술 시에 유의할 점은 Colapinto needle을 이용한 폐쇄부위 관통에 있으며, 이는 시술자의 경험과 투시를 이용한 정확한 방향 확인이 중요하다. 또한 효과적인 항응고제를 사용함으로써 재폐쇄를 최소화할 수 있다.

1. Han MC, Park JH. Interventional Radiology. 1st ed. Seoul, Korea: Ilchokak 1999:355-363 2. Furui S, Sawada S, Irie T et al. Hepatic inferior vena cava obstruction: treatment of two types with Gianturco expandable metallic stents. Radiology 1990; 176:665-70 3. Park JH, Chung JW, Han JK, Han MC. Interventional management of benign obstruction of the hepatic inferior vena cava. J Vasc Interv Radiol 1994;5:403-9