Venae cavae, stenosis or obstruction, Urokinase

62세/남자

만성적인 하지 부종과 복벽의 정맥류를 주소로 내원하였다.

하대정맥 간분절 양성폐색 및 혈전증

복부 CT상에서 하대정맥 간분절이 안보이며 azygos, hemiazygos등 측부순환이 발달되어 있었고 그 이하의 하대정맥 내에 혈전이 있었다 (Fig. 1). 하대정맥 조영술상에서도 하대정맥의 간분절에서 폐쇄를 보이고 척추 주위의 collateral을 통한 혈류의 흐름이 보였다 (Fig. 2). 대퇴정맥으로 넣은 카테터의 선단을 우심방까지 전진시켜 폐쇄의 범위를 확인하였다 (Fig. 3).

Fig. 1. Abdominal CT shows engorged azygos and hemiazygos veins. Hepatic IVC is filled with thrombus.

Fig. 2. Inferior venacavogram demonstrates complete obstruction at hepatic IVC with thrombus formation. Venous flow is drained through paravertebral collateral.

Fig. 3. After probing of the obstruction, venacavogram reveals segmental obstruction of hepatic IVC.

폐쇄부위에 Terumo guidewire(Terumo, Tokyo, Japan)를 통과시키고 10mm balloon (Cook, Bloomington, U.S.A.)으로 폐쇄부위를 확장시켰다(Fig. 4). Infusion catheter를 폐쇄부위에 걸쳐놓고 처음 4시간 동안 분당 4천 unit 유로키나제(녹십자, 서울, 한국)를 주입하였고 이후 15시간동안 분당 2천 unit 유로키나제를 overnight infusion하여 총 274만 unit를 주입하였다. 주입 종료 후 시행한 CT상 하대정맥내의 혈전은 여전히 남아 있었다 (Fig. 5). 두 개의 exchange guidewire(Terumo, Tokyo, Japan)를 이용하여 15mm 직경의 balloon (Medi-tech, Galway, Ireland) 두 개를 삽입하고 balloon waist가 없어질 때까지 확장시켰다(Fig. 6). 그 후 시행한 하대정맥 조영술상 폐쇄부위에는 여전히 상당한 잔여 협착이 남아있어서 직경 26mm와 길이 7cm의 Niti-M(태웅메디칼, 서울, 한국) stent를 삽입하여 협착부위는 완전히 소실이 되고 혈류는 개선되었다. 그러나 하대정맥 조영술과 CT상 stent의 proximal end에 연하여 혈전이 남아 있었다 (Fig. 7). 치료 1주일 후 시행한 하대정맥 조영술상 혈전은 완전히 소실되었다 (Fig. 8).

Fig. 4. The hepatic IVC was dilated with 10mm balloon.

Fig. 5. Abdominal CT shows inadequate recanalization of hepatic IVC due to residual thrombus in spite of adequate urokinase thrombolysis. And there is parenchymal uptake of lipiodol infused at that time of previous transarterial chemoembolization of hepatocellular carcinoma.

Fig. 6. The hepatic IVC was dilated with inflated double balloons.

Fig 7. A. After insertion of metallic stent, venacavogram shows patent lumen of the hepatic IVC. But there is relatively large thrombus at proximal end of stent. B. Abdominal CT shows thrombus partially attached to the wall of IVC lumen.

Fig. 8. One week later, venacavogram reveals good patency of hepatic IVC with complete resolution of thrombus.

하대정맥의 양성 폐색은 그 치료에 있어 폐색전을 막기 위한 혈전의 처리가 중요하다. 양성 폐색시 동반되는 혈전의 성상에 대해서는 기질화(organization)되어 있는 오래된 부분과 최근에 새롭게 발생된 부분이 복합적으로 혈전을 구성하는 것으로 이해되고 있다. 유로키나제를 이용한 혈전용해는 이중 최근에 발생한 혈전을 용해하는데 효과가 있다. 그러므로 유로키나제에 반응을 보일 수 있는 새로운 부위를 오래된 부위와 정량적으로 구분할 수 있다면 혈전용해에 필요한 유로키나제의 적절한 용량을 결정할 수 있을 것이다. 하지만 구분하는 것 자체가 어렵기 때문에 유로키나제의 용량 결정에 있어 시술자의 경험에 따라 차이를 보이며 대체로 저용량의 유로키나제를 사용한다. 혹자는 동맥내 혈전 용해에서와 같은 고용량의 유로키나제 사용을 권장하고 있다. 혈전용해 시 고려해야 할 사항으로 첫째, 기질화되어 있는 오래된 부분 때문에 유로키나제를 사용해도 충분한 용해가 어렵다는 것과 이 시도를 위해 하는 일련의 조작이 전체적인 치료의 흐름을 어렵게 할 가능성이 있다는 것이다. 본 증례에서도 처음 CT와 유로키나제 용해 직후 CT를 비교해 보았을 때 폐색 직하부에 보였던 혈전은 소실되고 그보다 아랫쪽의 하대정맥 내강(lumen)내에 새롭게 혈전이 발생되었는데 이는 혈전 용해를 위한 카테타의 조작 등으로 인해 혈전의 원래 위치가 변동되어 초래된 것으로 생각된다. 둘째는 유로키나제에 의한 용해와 혈류내의 자연적인 용해 기전에 의한 것을 비교해 볼 때 본 증례에서와 같이 혈류가 충분히 유지되면 유로키나제에 반응을 보이지 않고 남아있던 혈전도 자연히 소실됨을 알 수 있었다. Budd-Chiari syndrome의 원인이 되는 하대정맥 간분절의 양성 폐색시 segmental obliteration을 보이는 경우 혈전의 처리를 위해서는 시간이 적게 소요되는 흡입 혈전제거술(aspiraton thrombectomy)을 선택하고 이후 혈관성형 및 스텐트 삽입으로 혈류를 충분히 개선시켜 주면서 영상 소견상에서 남아 있는 잔여 혈전에 대해서는 혈류내의 용해 기전에 의해 소실되기를 조심스럽게 기다려보는 것도 고려해 볼일이라고 생각한다. 유로키나제가 혈전을 fragmentation 및 softening시켜 aspiration thrombectomy를 용이하게 하는 측면도 있으므로 녹을 만한 혈전의 양이 많고 aspira-tion이 잘되지 않을 때 사용할 수 있다.

1. Park JH, Chung JW, Han JK, Han MC. Interventional management of benign obstruction of the hepatic inferior vena cava. JVIR 1994; 5:403-409 2. Ishiguchi T, Fukatsu H, Itoh S, Shimamoto K, Sakuma S. Budd-Chiari Syndrome with long segmental inferior vena cava obstruction: treatment with thrombolysis, angioplasty, and intravascular stents. JVIR 1992; 3:421-425 3. 박재형, 정진욱, 황대현. 하대정맥 양성폐색: 유로키나제 혈전용해와 풍선확장 병행치료. 혈관 및 중재적방사선과학 증례집 1995; 1:62-63