Renal arteries, injuries, Renal arteries, embolization

62세/여자

환자는 약 1년 5개월 전에 coronary angiography를 시행한 날 저녁부터 right flank pain 이 생겼고, emergency angiography를 시행하여 right renal artery로부터 조영제의 유출을 발견하였으나, embolization 하지 않고 conventional management 만으로 improve 된 history가 있으며, 이번에 다시 coronary angiography 시행 후에 같은 증상으로 renal angiography를 시행함.

Renal arterial injury after angiography

이전에 시행한 renal angiogram을 review하였을 때 pinpoint의 조영제 유출과 subcapsular hematoma에 의한 parenchymal indentation이 의심되었다 (Fig. 1). 시술 직전에 시행한 CT에서 large size의 perirenal hematoma와 renal capsule 바깥으로의 조영제의 유출을 볼 수 있었다 (Fig. 2). 이번에 시행한 selective right renal angiogram 상, right kidney의 upper pole로 가는 arterial branch 하나가 소실되었고, mid-pole의 small branch에서 조영제의 유출이 관찰되었다 (Fig. 3).

Fig. 1. Selective right renal angiography that was done one and a half year ago shows scalloping of renal shadow suggesting mass effect due to subcapsular hematoma. A small bleeding focus is also suspected on this angiogram (arrow).

Fig. 2. CT prior to angiographic embolization shows large amounts of fluid collection, suggesting hematoma in perirenal and pararenal spaces, and peritoneal cavity. Also notes curvilinear strand-like enhancement from lateral aspect of renal capsule, which suggests bleeding focus (arrows).

Fig. 3. Selective right renal angiograms(A & B) show extravasation of contrast material (arrows) from interlobular branch at mid-pole. Also note disappeared branch supplying upper pole of right kidney (arrowheads).

5-F Pig tail catheter (Cook, Bloominton, IL)을 이용하여 aortography를 시행하였고, 5-F Simon I catheter (Cook, Bloomington, IL)와 0.035-inch guide wire (RadiofocusⓇ; Terumo, Tokyo, Japan)을 이용하여 right renal artery를 antegrade selection하여 angiography를 시행하였다. Angiogram상 right kidney는 left side에 비하여 atrophy 되어 있으며, upper pole에서는 1년 5개월 전의 study에서는 관찰되었던 branch 하나가 소실되었고, mid-pole의 small branch에서 조영제 유출이 관찰되었다 (Fig. 3). 0.018guide wire와 3-F microcatheters (MicroferretⓇ; Cook, Bloomington, IL)을 이용하여 contrast material의 extravasation이 관찰되는 branch를 superselection하고, 크기 3mm×2cm의 2개의 platinum microcoil (TornadoⓇ; Cook, Bloomington, IL)을 이용하여 embolization하였다. 이 후 다시 시행한 angiography에서 더 이상의 조영제 유출은 관찰할 수 없었다 (Fig. 4).

Fig. 4. Right renal angiography after embolization no more extravasation of contrast.

실제로 임상에서 경험하는 많은 수의 renal arterial embolization은 trauma나 iatrogenic cause에 의한 renal hemorrhage를 management하기 위하여 시행하는 경우가 많으며, iatrogenic cause의 hemorrhage는 surgery나 intervention 이후에 많이 경험하게 된다. 이들 interventional procedure로는 percutaneous renal biopsy, percutaneous nephrostomy, percutaneous nephrolithotripsy, partial nephrectomy, angiography등을 들 수 있다. 최근의 보고에 의하면 percutaneous nephrolithotomy 이후에 약 2.3%서 severe hemorrhagic complication이 생겼으며, 이들 중 80% 이상에서 angiographic embolization 만으로 hemorrhage를 치료할 수 있었다. Embolization을 시행할 때는 bleeding point 또는 aneurysm이 있는 branch를 superselection 하는 것이 중요한데, 이는 renal artery가 end artery 구조를 가지고 있어, collateral circulation이 없기 때문에 complete embolization에 의해 그 이하 부위는 조직 경색을 일으키기 때문이다. Embolic material로는 여러 가지가 쓰일 수 있는데, autologous blood clot, gelfoam, poly-vinyl alcohol, ethanol, coil, detachable balloon, Nbutyl cyanoacrylate 등이 있다. 최근에는 renal artery를 superselection해서 사용할 수 있는 platinum microcoil이나 Nbutyl cyanoacrylate가 많이 사용되고 있다. Angiography 자체에 의한 complication으로 renal hemorrhage를 일으키는 경우는 흔하지 않은데, 본 증례와 같이 renal artery의 주행이 상방향을 향하는 경우 catheter나 guide wire의 tip을 fluoroscope 상에서 잘 확인을 하지 않고 시술을 하게 되면, 이들 catheter나 guide wire가 renal artery로 들어 가서 injury를 주게 되어 subcapsular 나 perirenal hematoma가 발생할 수 있다 (Fig. 5). 대부분의 증례에서 renal arterial embolization 만으로 bleeding이 control 되어 더 이상의 시술이나 수술이 필요치 않은 것으로 알려져 있는데, 본 증례에서는 perirenal hem-atoma의 size가 크고, embolization 이후에도 양은 줄었지만 계속적인 hematuria가 있어 결국 surgical nephrec-tomy를 시행받았다.

Fig. 5. Aortography with overlapped schematic drawing (arrows) of the presumptive course of the guide wire during angiography.

1. Han MC, Park JH. Interventional Radiology. Seoul:Ilchokak, 1999:30-38 2. Gremmo E, Ballanger P, Dore B, Aubert J. Hemorrhagic complications during percutaneous nephrolithotomy. Retrospective studies of 772 cases. Prog Urol 1999; 9:460-3 3. Ettorre GC, Francioso G, Francavilla I, Di Giulio G, Vinci R, Esposito T, Campobasso N. Renal arteriovenous fistulas after renal biopsy: percutaneous embolization. Radiol Med 2000; 100:357-62 4. Hagiwara A, Sakaki S, GotoH, et al. The role of interventional radiology in the management of blunt renal injury: a practical protocol. J Trauma 2001; 51:526-31 5. Yamakado K, Nakatsuka A, Tanaka N, Takano K, Matsumura K, Takeda K. Transcatheter arterial embolization of ruptured pseudoaneurys with coils and N-butyl-cyanoacrylate. J Vasc Interv Radiol 2000 Jan; 11:66-72. 6. Huppert PE, Duda SH, Erley CM, et al. Embolization of renal vascular lesions: clinical experience with coils and microcatheters. Cardiovasc Interv Radiol 1993; 16:361-7