Arteries, therapeutic blockade, Children, gastrointestinal tract, Gastrointestinal tract, hemorrhage

6세/남자

Near-drowning으로 인공호흡기 치료를 받던 환아로 치료 일주일경에 혈변이 생기고, 혈압이 감소하였다.

위십이지장동맥으로부터의 십이지장 출혈

총간동맥 조영술상 위십이지장동맥의 근위부로부터 상당량의 조영제의 유출이 보였다 (Fig. 1A).

Fig. 1. A. Celiac angiogram shows extravasation of contrast media in the proximal portion of gastroduodenal artery. B. After microcoils embolization, celiac angiogram shows no extravasation from gastroduodenal artery. C. Superior mesenteric angiogram shows no retrograde filling through pancreaticoduodenal arcade.

환아는 대량 실혈에 의한 저혈압으로 인해 대퇴동맥의 맥박이 촉지되지 않아 초음파 유도하에 micropuncture technique을 이용하여 우 대퇴동맥을 천자한 후 5F arterial sheath를 설치하고, 다시 4F cobra catheter를 이용하여 총간동맥을 선택하였다. 총간동맥 조영술상에 보이던 위십이지장동맥의 출혈부위를 3F microferret catheter를 이용하여 coaxial technique으로 위십이지장동맥의 출혈 부위를 지나 췌십이지장동맥(pancreaticoduodenal arcade)까지 초선택한 후 microcatheter를 후방으로 빼면서 2-3mm size의 microcoil 9개를 이용하여 출혈부위를 지나 bridging method로 색전술을 실시하였다. 색전술 후 실시한 혈관조영술 상 약간의 혈관 외 유출이 남아있어 소량의 Gelfoam particle을 이용하여 추가 색전술을 실시하였다. 추가적 색전술 후 시행한 혈관조영술 상 위십이지장동맥으로의 혈류는 관찰되지 않으며, 조영제의 혈관외 유출도 관찰되지 않았고 (Fig. 1B), 상장간막동맥 조영술상 췌십이지장동맥을 통한 출혈부위로의 retrograde filling은 관찰되지 않았다 (Fig. 1C). 시술 5일 후 시행한 내시경상에 점막의 충혈과 출혈이 일부 관찰되었고, 궤양의 중심에 microcoil이 관찰되었다(Fig. 2A). 1개월 후 시행한 내시경 소견 상에 궤양은 치유되었으나 이전에 보이던 microcoil은 하얀 삼출액으로 덮힌 형태로 관찰되었다 (Fig. 2B).

Fig. 2. A. Initial endoscopy shows huge, deep ulceration with microcoil on the center of ulcer base. B. On follow-up endoscopy, the duodenal ulcer is almost healed but the microcoil is exposed and coated with whitish exudate.

어른에 있어서의 급성 비정맥류성 위장관 출혈의 색전술의 효과는 97%정도로 보고되고 있으나, 소아에서는 많이 보고되고 있지 않다. 일부의 보고에서는 색전술은 어른과 마찬가지 조건으로 시행할 수가 있으며, 초선택적 도관법(superselective catheterization)이 어른보다 쉬웠다고 하고 있다. Morden RS등은 스트레스 궤양으로 출혈을 한 4명의 환아에서 선택적 vasopression주입이나 혹은 gelfoam 색전술을 시행하였으나 실패하였고, 한 환아에서는 대퇴동맥의 폐쇄가 유발되어 색전술은 좋지 않은 방법으로 보고하고 있으나, microcoil과 같은 좋은 색전 물질과 대퇴동맥의 폐쇄와 같은 합병증을 조심한다면 소아에서의 위장관 출혈에서도 좋은 효과를 얻을 것으로 기대한다.

1. Legge D. Therapeutic arterial embolisation in children. Eur J Radiol 1984;4:89-92 2. Morden RS, Schullinger JN, Mollitt DL, Santulli TV. Operative management of stress ulcers in children. Ann Surg. 1982;196:18-20 3. Defreyne L, Vanlangenhove P, De Vos M, Pattyn P, Van Maele G, Decruyenaere J et al. Embolization as a first approach with endoscopically unmanageable acute nonvariceal gastrointestinal hemorrhage. Radiology. 2001;218:739-48