Arteries, therapeutic blockade, Interventional procedures

40세/남자

급성 췌장염으로 치료 도중 흑색변이 발생하였다. 당시 시행한 상부 위장관 내시경 검사에서 팽대부 주위의 십이지장에 선혈이 있었다.

급성 췌장염에 의한 위장관 출혈

5F Yashiro catheter(Cook, Bloomington, IN)를 이용하여 시행한 복강동맥조영술에서 위십이지장동맥에 가성동맥류가 관찰되었다 (Fig. 1).

Fig. 1. Common hepatic arteriogram shows multiple small aneurysms from gastroduodenal artery.

5F Yashiro catheter tip을 위십이지장동맥의 근위부에 위치시킨 후 이를 통해 5mm×5cm embolization coil (Cook, Bloomington, IN) 2개를 위십이지장동맥의 근위부에 설치하였다 (Fig. 2). 그 후 3일 동안 환자가 흑색변을 계속하여 호소하였고 혈색소치의 지속적인 감소가 있었다. 첫 시술 후 3일째 다시 시행한 복강동맥 조영술에서 총간동맥에서 기시하는 작은 십이지장 분지에서 조영제의 누출이 관찰되었다 (Fig. 3). Microferret catheter(Cook, Bloom-ington, IN)를 십이지장 분지의 기시부까지 진입시킬 수는 있었으나 십이지장 분지를 초선택 할 수는 없었다. 십이지장 분지를 내는 총간동맥의 분지를 4mm×40mm Pursuit balloon catheter (Cook, Bloomington, IN, U.S.A.)로 20분간 일시적으로 혈류를 차단시켰다 (Fig. 4). 그 직후에 시행한 총간동맥 조영술에서 출혈을 하던 십이지장 분지를 더 이상 관찰 할 수 없었으며 조영제의 유출도 관찰되지 않았다 (Fig. 5). 3일 후 추적 전산화 단층 촬영에서 급성 췌장염의 호전이 관찰되었으며 추적 혈관촬영과 방사선 동위원소 스캔에서 더 이상의 출혈 증거는 없었다.

Fig. 2. Postembolization common hepatic arteriogram shows complete occlusion of the gastroduodenal artery by coils.

Fig. 3. Follow-up common hepatic aretriogram shows extravasation of contrast media (arrows) from a small duodenal branch from common hepatic artery.

Fig. 4. Temporary balloon occlusion for 20 minutes is performed with 4mm diameter balloon catheter.

Fig. 5. Common hepatic arteriogram after temporary balloon occlusion shows complete occlusion of duodenal branch from common hepatic artery and no extravasation of contrast media.

위장관 출혈 환자에서 중재적 방사선 시술은 크게 두 가지로 나뉜다. 먼저 혈관 수축제를 이용하여 출혈을 멎게 하는 방법인데 이는 고혈압 환자, 심근경색이 의심되는 환자, 죽상경화증이나 동맥류가 있는 환자에서는 투여하기 어렵고 최소한 24시간 카테터를 유지해야하는 제약이 제한점이 있다. 최근에는 카테터를 통하여 동맥을 색전하는 방법이 널리 쓰이고 있는데 흔히 Gelfoam pledgets나 coil등이 쓰이고 있으나 absolute ethanol, Gelfoam powder등은 점막의 괴사나 허혈을 초래할 수 있어 사용하지 않는다. 본 증례에서도 첫 시술에 위십이지장 동맥을 코일로 색전하였으나 이후 다시 시행한 혈관 조영술상 총간동맥의 작은 십이지장 분지에서 출혈이 있었다. 그러나 분지 동맥의 직경이 너무 가늘고 분지의 각도가 예각이 너무 심해서 초선택하기가 어려워 풍선 카테터를 이용하여 십이지장 분지를 내는 총간동맥 부위를 일시적으로 막아 출혈을 막았다. 이러한 동맥부위의 출혈을 풍선 카테터로 막는 경우는 장골 동맥의 파열시 수술전에 일시적으로 막는 것이 가장 잘 알려져 있다. 또한 혈관 성형술 후 장골 동맥의 파열을 수술 없이 풍선 카테터로 막았다는 보고가 있으며 잘못 들어간 카테터를 제거한 후 발생한 쇄골하동맥의 출혈을 풍선으로 막았다는 보고가 있다. 그러나 대부분 중간 크기 이상의 동맥에서 풍선을 이용하여 혈전을 유발시켜 색전술을 시행하였으며, 본 증례와 같이 해당 동맥이 가늘거나 그 예각이 심해서 초선택이 어려운 경우에 그 기시부 분지를 작은 풍선 카테터를 이용하여 혈전 생성을 유도한 보고는 아직 없다. 아직까지 시술한 예가 적고 장기적인 추적 검사가 이루어지지는 않았으나 초선택이 어려운 작은 동맥에서의 출혈의 지혈 목적으로 풍선을 이용한 일시적인 색전술도 하나의 응용될 수 있는 방법으로 생각된다.

1. Belkin M, Dunton R, Crombie JHD, Lowe R. Preoperative percutaneous intraluminal balloon catheter control of major arterial hemorrhage. J Trauma 1988;28: 548-550 2. Joseph N, Levy E, Lipman S. Angioplasty-related iliac artery rupture: Treatment by temporary balloon occlusion. Cardiovasc Intervent Radiol 1987;10:276-279 3. Millward SF, Lamb MN, Barron PT. Use of a balloon catheter to control hemorrhage from the subclavian artery after removal of an inadvertently placed catheter. AJR 1991;156:1261-1262