Arteriovenous malformations, pelvic, Arteries, therapeutic blockade

60세/ 남자

10년간 후중감과 배뇨 불편감, 그리고 야뇨 증세를 보이던 환자로 최근 증상이 악화되어 내원하였다. 직장 수지 검사상 종괴가 만져져 전립선암을 의심하였다. 전립선 특이항원(PSA)은 11.1ng/ ml였고 소변 검사상 특이소견 보이지 않았다.

선천성 골반 동정맥 기형

내원 당시 시행한 경직장 초음파 및 골반 CT 소견상, 전립선의 우상방으로 정낭과 연하여 약 2.5cm 직경의 과혈관성 종괴가 발견되었다 (Fig. 1). 출혈 가능성을 우려하여 예정되었던 경직장 초음파 유도하 전립선 생검은 시행하지 않고 혈관조영술을 시행하였다. 혈관조영술에서 우측 내장골동맥의 공급을 받는 약 5.5×3.5cm 크기의 동정맥 기형을 확인하였다 (Fig. 2).

Fig. 1. Pelvic CT scan shows dilated tortuous vessels occupying the pelvic space and a venous aneurysm(arrows).

Fig. 2. Iliac arteriogram shows multitudinous connections between arterial and venous systems(arrows) in addition to a venous aneurysm(asterisk).

우측 대퇴동맥을 통해 동정맥 기형의 공급 동맥을 선택한 후, n-butyl-2-cyanoacrylate(HistoacrylateⓇ, Braun, Germany) 와 iodized oil (LipiodolⓇ, Guerbet, France)을 혼합하여 색전술을 시행하였다. 그 다음으로, 공급 동맥을 미세코일(TornadoⓇ, Cook, Bloomington, IL)을 이용하여 색전술을 시행하였으며, 이후 혈관조영술상 비정상적 혈관 종괴가 더 이상 관찰되지 않았다 (Fig. 3, 4). 2개월 후 추적검사로 시행한 골반 CT 에서 동정맥 기형의 일부를 이루고 있던 정맥류내에 혈전이 채워져 있었으며 조영증강되는 구조물은 찾을 수 없었다 (Fig. 5).

Fig. 3. Percutaneous arterial embolization of the right pelvic arteriovenous malformation was performed with mixture of n-butyl-2-cyanoacrylate and Lipiodol, followed by microcoils.

Fig. 4. Upon the completion of embolization, arteriogram shows near-complete resolution of the lesion.

Fig. 5. CT scan obtained 2 months after percutaneous embolization shows the disappearance of the dilated veins and the formation of thrombus in the venous aneurysm(asterisk).

선천성 동정맥 기형은 태생 4주에서 10주 사이에 국소적 혈관 발생 과정의 실패로 비롯되는 것으로 동맥과 저항성이 낮은 정맥 사이에 연결을 가지는 것이다. 가장 흔한 증상은 통증, 만져지거나 보이는 종괴, 맥동 출혈, 울혈성 심부전, 그 밖에 종괴효과에 의한 증상 등이 있을 수 있다. 보통 사지와 두경부에 많이 생기는 것으로 골반에 위치하는 것은 드문 것으로 알려져 있다. 특히 남자에서 생기는 경우는 더욱 드물며 이때 전립선이나 정낭의 종괴로 오인하여 생검이나 수술적 제거를 시도하는 경우, 예상치 못한 심한 출혈이나 혈뇨를 초래할 수 있다. 진단은 MRI, CT, 초음파 검사와 색도플러 초음파 등이 도움이 되는데, 골반 혈관조영술은 이러한 골반 동정맥 기형의 진단을 위한 가장 근본적인 방법으로 주변의 측부혈관과 정맥동의 유무를 확인할 뿐 아니라 주요 공급 동맥의 기원을 파악하는데 유용하다. 치료는 수술적 제거, 경피적 동맥 색전술 그리고 이 두 가지를 병합하는 방법 등이 있다. 수술적 제거는 과거 가장 많이 사용되던 시술법이나 수술 중 다량의 출혈 가능성이 상당히 높아 life-threatening procedure로 알려져 있다. 더욱이 수술 후 재발하는 예도 많아서 수술의 적응증은 동정맥 기형이 잘 localization되고 방광이나 장관등 주변 장기를 침범하지 않은 경우에 한해서 매우 선택적으로 할 필요가 있다. 반면, 경피적 동맥 색전술은 비록 일 회의 치료로는 충분한 치료를 하기 힘들지만 여러 번 반복할 경우 비교적 우수한 longterm follow-up result가 보고되고 있다. 만약 수술을 먼저 시행하여 동정맥 기형의 proximal ligation을 시행하는 경우에는 이러한 색전술 자체가 불가능해지므로 이는 피하는 것이 좋을 것으로 생각된다. 따라서 동정맥 기형의 치료로는 우선적으로 색전술이 고려되어야 할 것으로 생각되며, 그 확실한 치료를 위해서는 중심병소(nidus)를 영구적으로 제거해야 하므로 먼저 코일 등으로 근위부의 유입동맥을 막는 것은 금기이다. Nidus가 제대로 색전되지 않으면 색전술이 반복되면서 새로 생기는 측부혈관들이 점차 초선택하기 힘들어져서 기술적으로 어려워지게 된다. 본 증례에서처럼 NBCA와 lipiodol을 이용하여 먼저 nidus를 제거한 후 미세코일을 이용하여 유입 동맥을 색전시키는 것이 효과적이다. 경우에 따라서는 draining vein이 한 개인 경우 정맥쪽으로 역행성 접근한 뒤 balloon occlusion을 시행하고 embolization을 시행하는 것도 효과적인 치료법이 될 수 있다.

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