Renal arteries, stenosis or occlusion, Renal arteries, stent or prosthesis

69세/남자

고혈압, 신부전 환자로 신동맥 협착에 의한 신혈관성 고혈압이 의심됨.

양측성 신동맥 협착

초음파 검사와 MR에서 양측 신장이 9cm으로 약간 작으며 대동맥 혈관조영술에서 양측 신동맥의 기시부가 90%이상 좁아져 있음 (Fig. 1).

Fig. 1. Aortograms using CO2 gas demonstrate severe stenoses (more than 90% diameter stenosis) at both proximal renal arteries. There are a raw image of CO2 angiogram on the left and the reverse digital subtraction image on the right.

9 Fr vascular sheath를 삽입하고 pigtail catheter로 CO2를 멸균적인 방법으로 50ml 주사기로 받아 대동맥 조영술을 시행함. 8Fr Guiding catheter와 Mikaelson catheter를 이용하여 좌측 신동맥을 선택한 후 heparin 5000 IU과 nitroglycerin 200 microgram을 주입하고 Rosen guide-wire를 거치시킨 후 guiding catheter를 통해 gadolinium을 주입하여 혈관조영술을 시행하여 협착부위 위치와 정도를 측정함 (Fig. 2). 이후 직경 7mm, 길이 15mm PQ187PLS Corinthian stent (Cordis, Johnson & Johnson, U.S.A.)와 7/12mm PQ157PLS Corinthian stent를 삽입함 (Fig. 3). 같은 방법으로 우측 신동맥의 협착부위도 6/16mm PQ186PLS, 6/13mm PQ156PLS Corinthian stent를 삽입함. 이후 guiding catheter와 CO2로 대동맥 조영술을 시행함 (Fig. 4). 시술 전 이뇨제(furosemide 25mg bid)와 beta-blocker(carvedilol 12.5mg bid)를 사용하여 혈압을 조절하던 환자는 스텐트 삽입 후 beta-blocker 만으로 혈압을 조절할 수 있었으며 혈중 creatinine 치가 시술 전 2.3mg/dl에서 시술 다음날 1.8mg/dl, 두 주 후 1.6mg/dl로 감소하여 안정된 상태임.

Fig. 2. Selective left renal angiogram using gadolinium shows severe segmental stenosis (arrows).

Fig. 3. The figure on the left shows Corinthian stent deployment. After stent placement, patent flow via stent is noted (right).

Fig. 4. Aortogram after bilateral renal stent placement shows well expansion of stents and patent flow via stent at both renal arteries.

현재 신동맥 협착의 기본적인 치료는 풍선확장술을 포함한 중재적 시술이다. 풍선확장술 후 1) residual stenosis (>30%이상), 혹은 2) restenosis가 있는 경우, 3) dissection이 생긴 경우 스텐트 시술을 하게 되고 4) atheromatous ostial lesion의 경우 일차적인 스텐스 시술의 적응이 된다(1). 신동맥 협착에 의해 안지오텐신성 고혈압이 초래되고 점진적인 신기능 저하를 초래한다. 요오드 조영제에 의한 신독성이 알려진 상태이고 신동맥 협착에 대한 중재적 시술 때 일시적인 혈액 투석을 해야 하는 경우가 10-25%에서 보고되며 영구적 손상이 30%에 달한다(2). 이를 방지하기 위해 시술 전 만니톨 등을 이용하여 hydration시키고 조영제를 적게 사용하고, 진단적 혈관조영술을 다른 날 시행하고 lowosmolar contrast를 사용하는 것이 좋으며 최근 CO2와 gadorinium을 이용한 혈관조영술이 안전하다는 보고가 나오고 있다(3). CO2 혈관조영술은 값이 싸나, 항상 좋은 진단적 영상을 제공하지는 못하며, 사용하는데 불편하며, 일시적인 장허혈을 초래할 수 있는 단점이 있다. 이의 보완을 위해 gadolinium-based contrast가 CO2 혈관조영술의 보조적인 수단으로 사용될 수 있다. Gadolinium은 신기능이 저하된 환자에서 MRI 촬영 시 사용되고 있다. 신독성이 아주 없는 것은 아니며 minimal nephrotoxiciy (3.2%)를 보일 수 있고 용량에 제한이 있으며(0.4mmol/kg based on IV use) 값이 비싼 단점이 있다(미국의 경우 10배). 두 방법 모두 요오드 조영제에 비해 visibility가 낮고 subtration image가 필요하다. 비록 몇몇 제한점과 단점이 있으나 신기능 저하가 있는 신동맥 협착 환자의 중재적 시술에서 요오드 조영제에 의한 신기능의 저하를 막고 중재적 시술에 의한 신기능의 회복을 위해 CO2와 gadolinium을 이용한 혈관조영이 필요할 것으로 사료된다.

1. Tegtmeyer CJ. Matsumoto AH, Joghson AM. renal angioplasty. In Baum S, Pentecost MJ. Abrams’angiography interventional radiology. 4th ed. Boston : Little, Brown and Company, 1997:294-325 2. Solomon R. Contrast-medium-induced acute ranal failure. Kidney Intern 1998;53:230-242 3. Spinosa DJ, Matsumoto AH, Angle JF, et al. Safety of CO2-and Gadodiamide-enhanced angiography for the evaluation and percutaneuous treatment of renal artery stenosis in patients with chronic renal insufficiency. AJR 2001;176:1305-1311