Superior mesenteric artery, stenosis or obstruction, Iliac artery, stenosis or obstruction, Arteries, transluminal angioplasty, Stents or prostheses

51세/남자

5년 전부터 시작된 우측 하지의 파행을 주소로 내원하였으며, 간헐적인 식후 상복부 불편감을 호소함.

상장간막동맥, 우측 총장골동맥과 외장골동맥 협착

Pelvic arteriogram에서 우측 총장골동맥의 원위부에서 우측 외장골동맥의 근위부에 걸쳐 중증의 편심성 분절성 협착(직경의 95% 이상)이 있음 (Fig. 1). Aortogram에서 marginal artery of Drummond 의 직경이 커져 있으며, 하장간막동맥을 통해 횡행결장 및 상행결장쪽으로 역류되는 혈행을 보임(Fig. 2).

Fig. 1. Pevic arteriogram shows severe segmental stenosis of the right common iliac artery and external iliac artery (arrows).

Fig. 2. Frontal projection of abdominal aortogram shows prominently dilated marginal artery of Drummond (arrowheads) with retrograde contrast filling superior mesenteric artery territory.

우측 대퇴동맥을 천자하여 7 French vascular sheath를 삽입하고, 직경 8mm, 길이 4cm 풍선 카테터를 이용하여 우측총장골동맥 및 외장골동맥의 협착에 대한 혈관성형술을 시행하고 직경 8mm, 길이 6cm self expandible stent를 삽입하였다. 혈관성형술 및 스텐트 삽입 후 동맥조영술에서 우측 장골 동맥의 협착은 현저히 개선되었다. 앞서 시행한 대동맥 혈관조영에서 상장간막동맥의 협착이 의심되었으며, 환자의 간헐적인 식후 상복부 불편감이 이와 관련이 있을 것으로 생각하였다. 대동맥 조영술을 시행하여 외측 투사영상을 얻고 (Fig. 3), Mikaelson catheter와 Terumo guidewire를 이용하여 상장간막동맥을 선택하여 혈관조영술을 시행하였다 (Fig. 4). 혈관조영에서, 대동맥으로부터 상장간막동맥의 기시부 직하부에 중증의 국소성 편심성 협착을 보이며, 복부 대동맥과 상장간막동맥간에 20mmHg의 압력차가 있어, 혈관성형술을 시행하기로 결정하였다. 우측 장골동맥의 sheath를 통해 Rosen guidewire를 상장간막동맥의 협착 부위보다 원위부에 넣고 직경 5mm, 길이 4cm 풍선 카테터를 이용하여 상장간막동맥 협착에 대해 혈관성형술을 시행하였다 (Fig. 5). 이 후 얻은 혈관조영에서, 30%정도의 잔존 협착이 남아있고, 복부 대동맥과 상장간막동맥간에 7mmHg의 압력차가 있어 스텐트 삽입을 결정하였다. 상장간막동맥에 Rosen guidewire 삽입 후, 협착 부위에 대해 직경 6mm, 길이 1.4cm balloon expandible stent를 balloon catheter에 장착하여 삽입하였다. 이 후 얻은 혈관조영에서 협착은 완전히 소실되었으며 (Fig. 6), 이를 통한 현저한 혈류의 개선이 있었다. 대동맥과 상장간막동맥간의 압력차는 3mmHg로 줄어들었다. 시술 후 환자는 우측 하지 파행과 식후 상복부 불편감이 소실되었다.

Fig. 3. Lateral projection of aortogram shows segmental and eccentric stenosis of proximal superior mesenteric artery (arrow). Note dilated marginal artery of Drummond (arrowheads).

Fig. 4. Selsctive superior mesenteric arteriogram shows segmental and eccentric stenosis of proximal superior mesenteric artery (arrow).

Fig. 5. Angioplasty has been performed with a 5mm balloon catheter in the proximal superior mesenteric artery stenosis.

Fig. 6. Stent (6mm in diameter and 14 in length) has been inserted in the stenotic area of superior mesenteric artery. Marginal artery of Drummond is no longer seen in lateral projection of abdominal aortogram.

동맥경화증이 복부 대동맥과 장간막동맥을 흔히 침범하나 만성 장간막 허혈은 혈관질환에서 드물게 나타난다. 이는 내장 혈류들 사이의 풍부한 측부 혈행의 존재를 의미한다. 장허혈이 있는 환자에서 장간막의 관류가 개선되지 않으면, 환자는 증상으로 인하여 음식을 기피하게 되고 체중감소가 진행되며, 장경색이 발생할 수 있다. 따라서 만성 장간막 허혈의 증상이나 징후를 보이는 환자는 혈관 재개통의 적응이 된다. 본 증례는 우측하지의 파행을 주소로 내원한 환자에서, 우측 장골동맥의 병변에 대한 중재적 시술을 위해 시행한 대동맥 조영에서 발달된 artery of Drummond 와 하장간막동맥을 통한 역행성 혈류가 발견되어 상장간막동맥의 협착을 의심하게 되었다. 이 후 대동맥 외측 투사 영상과 상장간막동맥 혈관조영에서 협착을 확인하고 간헐적인 식후 상복부 불편감의 원인으로 추정되어 중재적 시술을 시행하였다. 환자의 증상이 심하지 않고 간헐적으로 나타났던 것은 발달된 marginal artery of Drummond를 통한 하장간막동맥으로부터의 측부혈행에 의한 것으로 생각한다. 만성 장간막 허혈이 있는 환자에서 장간막동맥 협착에 대한 풍선혈관성형술은 1980년대 처음 시행되었으며, 그 후에 금속 스텐트의 이용이 늘고 있다.

1. Matsumoto AH, Tegtmeyer CJ, Angel JF. endlvascular interventions for chronic mesenteric ischemia. In Baum S, Pentecost MJ. Abrams’angiography. Interventional radiology 4th ed. Boston: Little, Brown and Company, 1997:326-338 2. John Creasy, Bettmann MA. mesenteric ischemia. In Han MC, Park JH. Interventional radiology, 1st ed. ilchokak, 1999:257-269