Aorta, dissection, Aorta, grafts and prostheses, Aorta, flow dynamics

38세/남자

갑자기 발생한 배통(back pain)을 주소로 내원하여 대동맥 박리증으로 진단 받고 치료 받던 중 우측 하지의 파행(claudication)이 발생함. 우측 대퇴동맥의 박동이 거의 만져지지 않았음.

대동맥박리에 의한 우총장골동맥의 동적 폐쇄(dynamic obstruction)

대동맥 조영술에서 하행 흉부대동맥부위부터 복부대동맥, 좌총장골동맥까지 대동맥박리가 관찰된다. 좌쇄골하동맥 기시부의 하방에 entry tear가 있으며(Fig. 1A) 좌측 총장골동맥과 내장골동맥에서 여러 개의 reentry tear가 관찰된다(Fig. 1B). 복부대동맥의 신동맥 하방에서는 가강(false lumen)에 의해 진강(true lumen)이 compression되어 있으며 우총장골동맥이 조영되지 않는 소견이다(Fig. 1C, D and E).

Fig. 1. A. Entry tear is noted at desending thoracic aorta distal to the origin of left subclavian artery. B. Multiple reentry tears are identified at left common and internal iliac artery. C, D. Abdominal aortogram of true lumen(C) and false lumen(D). True lumen is compressed by false lumen and not visualized at the level of infrarenal aorta. Right common iliac artery is not visualized due to dynamic obstruction. E. On CT scan, the shape of true lumen is concave because of compression by false lumen.

우대퇴동맥의 박동이 만져지지 않아 좌대퇴동맥으로 삽입한 5F Terumo guidewire로 진강과 연결되어 있는 우총장골동맥을 selection하여 혈관조영술을 시행하고 이를 길잡이로 하여 우대퇴동맥을 천자한 후 12 F sheath를 하행흉부대동맥에 위치시켰다. 좌쇄골하동맥 기시부 하방에 위치한 entry tear를 cover하도록 40×24-30×100-30×24 mm stentgraft를 deploy시킨후 34×98 mm bare stent를 stent-graft 내부에 deploy하였다. 시술 후 entry tear가 stent-graft에 의해 막히고 진강의 혈류가 회복되었으며 우총장골동맥으로 혈류가 흐르는 것이 관찰되었다(Fig. 2). 시술전 복부대동맥과 우총장골동맥 간의 압력차(pressure gradient)는 55mmHg였으며 stent-graft 삽입 후 1mmHg로 거의 소실되었다.

Fig. 2. A. 40×24-30×100-30×24mm stent-graft and 34×98mm bare stent were inseted to the true lumen. B. After stent-graft insertion, the flow of true lumen was restored and right common iliac artery was seen. C, D. On follow-up CT scan a week after stent-graft treatment, thrombus formation was noted at the false lumen of descending thoracic aorta. Thrombus was not formed at the infrarenal aorta but the shape of true lumen became convex at the infrarenal aorta.

대동맥박리증에서 발생하는 분지혈관의 폐쇄는 정적(static) 폐쇄와 동적 폐쇄의 두 가지 형태가 있다. 정적 폐쇄는 dissection flap이 분지혈관의 기시부까지 침범하여 이 부위에 혈전이 생겨 폐쇄가 발생하는 것이며 동적 폐쇄는 대동맥에 위치한 intramural flap이 대동맥에서 분지하는 혈관의 기시부를 커튼처럼 덮으면서 가강이 진강을 compression하여 분지혈관 폐쇄가 나타나는 경우로 분지혈관 기시부 자체의 폐쇄는 없는 경우를 말한다. 대동맥박리증에서 분지혈관 허혈 증상이 있을 경우 고식적으로는 수술을 시행하였으나 최근에는 경피적 치료법을 적용하고 있다. 정적 폐쇄의 경우 기시부가 혈전에 의해 폐쇄되어 있으므로 혈관내 스텐트 삽입술로 치료한다. 동적 폐쇄는 기시부 자체가 막힌 것이 아니므로 분지혈관에 스텐트를 삽입하는 것은 효과가 없으며 진강의 혈류를 회복시키는 방법을 사용해야 한다. 진강의 혈류를 회복시키는 방법으로 인위적으로 reentry tear를 만들어주는 개창술(fenestration)이 흔히 사용하는 방법이며 대동맥 스텐트 그라프트를 삽입하여 entry tear를 막음으로써 진강의 혈류를 회복시켜 동적 폐쇄를 소실 시키는 방법을 사용할 수 있는데 본 증례에서 사용한 후자의 방법이 더 근본적인 치료 방법이라 할 수 있겠다.

1. Williams DM, Lee DY, Hamilton BH et al. The dissected aorta: part III. Anatomy and radiologic diagnosis of branch-vessel compromise. Radiology 1997;203:37-44 2. Williams DM, Lee DY, Hamilton BH et al. The dissected aorta: percutaneous treatment of ischemic complications: princilples and results. J Vasc Intervent Radiol. 1997;8:605-625 3. Chung JW, Elkins C, Sakai T et al. True-lumen collapse in aortic dissection. Radiology 2000;214:99-106