하지 정맥류 수술의 역사는 멀리 그리스-로마 시대까지 거슬러 올라간다 (Fig. 1). 기원전 370년에 Hippocrates는 정맥 절개 후 발생된 감염에 이어서 정맥 경화가 일어남을 발견하고 다발성 천공을 시행함으로써 이 질환을 치료하고자 한 기록이 있다 (1). 이 후 여러 학자들에 의해 stripping, hook avulsion 등의 수술 방법이 고안되었으나, 당시에는 정확한 병태-생리학적 지식 없이 수술이 이루어졌다. 1846년 Brodie에 의해 복재정맥의 역류 현상이 처음 기술된 후, 19세기 말 Trendelenburg에 의해 대퇴부 대복재정맥의 결찰 및 분리에 의한 수술 기법이 소개됨으로 해서 비로소 근대 하지 정맥류 수술의 전기가 마련되었다고 볼 수 있다 (1, 2). 20세기 들어서 Keller, Mayo, Babcock 등에 의해 차례로 새로운 stripping 기법이 선을 보이게 되었으며, 이러한 수술기법의 발전과 더불어 다양한 종류의 기구들이 개발되었다(2). 1916년 Homans는 복재-대퇴정맥 접합부(saphenofemoral junction, SFJ)에서의“평면 결찰”(“flush ligation”) 개념을 소개하여 대복재정맥의 고위 결찰술에 새로운 전기를 마련하였다 (3). 이 후 1980년대 들어서 이중주사 초음파(duplex scan)의 사용이 활발해 지면서 정맥 질환의 수술 기법도 혈류역학적 병인의 제거에 보다 과학적이 되었으며, 또한 내시경적 기법을 도입한 수술법도 소개되었다. 하지 정맥류는 인류의 직립 보행과 더불어 우리와 친숙한 질환이 되었으나, 아직까지 이 질환의 원인이나 위험인자, 진행 정도, 그리고 자연적인 경과 등에 대해서는 많은 오류가 있어 왔다. 따라서 치료에 있어서도 많은 착오가 있어 왔으며, 현재에는 주로 미용적인 효과 및 수술 후 빠른 정상 생활로의 복귀에 치료의 목적이 두어지는 듯 하다. 그러나 정맥류의 치료에 있어서는 먼저 정맥류의 원인이 일차성인지 이차성인지를 감별 진단하는 것과 심부정맥의 기능 부전이 동반되어 있는지를 확인하는 것이 중요하다. 심부정맥혈전증이나 정맥 혈전혈관염의 후유증으로 인한‘postthrombotic or postphlebitic syndrome’에 의한 경우에는 겉으로 나타난 정맥류만 제거해서는 그 결과가 좋지 못하며 오히려 하지의 정맥 기능 부전증을 심화시킬 수 있다. 여기서는 수술적 치료가 여전히 이 질환의 근본적인 치료법으로 여겨지고 있는 일차성 하지 정맥류의 수술법에 대하여 기술하고자 한다.

Fig. 1. Votive tablet found at the base of the Acropolis in Athens, Greece, dating back to the 4th century. This is the earliest known illustration of varicose vein.

1) 하지 정맥류의 해부학 하지의 정맥은 크게 심부정맥, 대복재정맥 및 소복재정맥으로 대표되는 표재정맥 그리고 이들을 연결하는 관통정맥(perforator)으로 이루어져 있다 (Fig. 2, 3). 우리가 흔히 접하는 하지 정맥류는 표재정맥과 관통정맥이 만나는 곳에서 주로 겉으로 나타나며, 이는 해부학적으로 이 부위의 정맥 분지가 서로 복잡하게 얽혀 있고, 피하의 정맥들이 대복재정맥 혹은 소복재정맥으로 유입되는 장소가 되기 때문에 주요 표재정맥의 역류에 의해서 영향을 많이 받기 때문이라고 생각된다 (Table 1). 특히 관통정맥의 역류가 동반되어 있는 경우에는 정맥류의 양상이 보다 심할 수 있으며, 이런 경우에 있어서는 이중주사 초음파를 이용해서 수술 전에 관통정맥의 위치를 확인하는 것이 매우 중요하다. 대복재정맥은 서혜부에서 대개 4 - 6개 정도의 분지와 함께 대퇴정맥으로 유입되며, 대복재정맥의 역류에 의한 하지 정맥류 수술 시 이들을 모두 결찰해 주는 것이 정맥류의 재발 방지에 도움이 된다 (Fig. 4). 소복재정맥은 대복재정맥보다 복잡한 경로를 거쳐 슬정맥으로 유입되는데, 이러한 해부학적 변이로 인하여 소복재정맥의 역류에 의한 하지 정맥류 수술 시에는 정맥류 조영술이나 이중주사 초음파를 시행하여 수술 전에 피부 절개 부위를 미리 결정하는 것이 좋다 (Fig. 5).

Fig. 2. Greater saphenous vein and important medial perforators of the lower extremity. Calf perforators are communicated with the posterior arch vein of greater saphenous vein.

Fig. 3. Short saphenous vein and important perforators of the dorsal side of the leg.

Fig. 4. Six major branches of greater saphenous vein at saphenofemoral junction.

Fig. 5. The variations of saphenopopliteal junction. Abbreviation: GSV, greater saphenous vein; FV, femoral vein; LSV, lesser saphenous vein.

2) 수술의 목적 하지 정맥류 수술의 목적은 일차적으로 증상의 완화와 늘어난 정맥의 완전한 제거에 있으며, 미용적인 효과 및 재발 방지에도 중점을 두어야 한다 (Table 2). 늘어난 정맥의 제거에 있어서 중요한 것은 우선적으로 눈에 보이는 정맥의 제거도 중요하지만 반드시 그 원인을 제거하여야 한다는 것이다. 하지의 정맥 고혈압을 일으키는 두 가지 중요한 원인인자는 중력에 의한 정맥혈의 역류(gravitational reflux, hydrostatic force) 와 하지 근육의 수축 시 판막 기능이 망가진 관통정맥을 통하여 전달되는 정맥혈의 역류(perforator outflow, hydrodynamic force)이다 (4). 그러므로 이러한 원인을 제거하지 않고서는 우리가 바라는 수술의 목적을 이룰 수 없다.

3) 수술의 대상 수술의 대상은 크게 증상이 있는 경우와 정맥류에 의한 부작용이 발생했을 때, 두 가지로 나뉘어 진다 (Table 3) (5). 정맥류가 아주 심한 경우를 제외하고 대다수의 환자들은 특이한 증상을 호소하는 경우는 드물다. 국내 문헌을 보면 66%-78%의 환자가 동통을, 17%-23%의 환자가 하지 둔중감을 호소한 것으로 보고되고 있으나 (6, 7), 1999년 허등 (8)은 604 예의 하지 정맥류 환자 중 단순히 미관상의 이유로 치료를 시행한 경우가 73%로 절대 다수를 차지하였고, 동통을 호소한 경우는 85 예(12%)에 불과하다고 보고하였다. 이러한 차이는 환자군의 구성과 조사법의 차이에서 기인될 수 있으나, 저자의 경험으로는 하지 정맥류의 이환 기간이 길수록, 장기간 서서 일하는 환자일수록 보다 심한 임상적 증상을 나타내는 것으로 보인다. 부작용이 발생한 경우에는 환자의 상태에 따라 보존적인 요법을 시행 후 수술적 치료를 할 수 있다. 일차성 하지 정맥류에 있어서 수술의 절대적 금기는 없으나, 수술 후 하지의 혈류 역학적 기능부전이나 빠른 재발, 수술창의 감염 및 합병증 등이 예견될 때에는 수술에 보다 신중해야 한다 (Table 4).

4) 수술의 계획 수술을 하기 전에 가장 중요한 것은 정맥류의 지도를 그리는 것이다. 단순히 겉으로 드러난 정맥류만을 그리는 것이 아니라 원인이 되는 정맥의 전장에 걸친 세심한 수술 전 검사가 필수적이다. 수기 및 도플러 검사기를 통한 검사는 반드시 시행되어야 하며, 필요에 따라 이중주사 초음파 검사 혹은 정맥 조영술이 필요하다. 혈관 센터가 잘 짜여진 일부 병원을 제외하고는 병원의 조직 구조상 그리고 환자의 사회-경제적 여건상 하지 정맥류 수술을 위하여 이상적인 모든 검사를 시행하는 것은 거의 불가능하지만, 수술 전 정맥류 지도를 세밀하게 그리는 것만큼 중요한 것은 없다. 이를 통하여 불필요한 피부 절개를 방지할 수 있을 뿐만 아니라 향후 정맥류의 재발을 예방할 수 있기 때문이다. 근자에 들어 서구에서는 경우에 따라 국소 마취 및 경막외 마취를 이용한 일일 수술이 보편화되고 있으나 (9-11), 우리나라에서의 일일 수술은 각 병원의 상황 및 환자의 이환 정도에 맞게 적절히 시행되어야 할 것으로 보인다.

5) 수술의 방법 수술 방법은 환자의 이환 정도 및 수술자의 숙련도 및 취향에 따라 여러 가지 방법이 사용되어 질 수 있지만 가장 많이 사용되어 지는 것은 표 5과 같다 (Table 5) (4, 11). 복재-대퇴정맥 접합부에서 시행되는 고위 결찰술은 대퇴정맥의 협착이나 대복재정맥 결찰 기부(stump)에서의 혈전 형성을 방지하기 위하여 반드시“평면 결찰”(“flush ligation”)되어야 하며 이는 복재-슬정맥 접합부에서도 동일하게 적용된다. 수술 시 자세는 정맥류의 위치에 따라 대복재정맥의 역류에 의한 경우에는 앙와위, 소복재정맥의 경우에는 횡와위 혹은 복와위에서 시행될 수 있으며, 이 때 하지는 약 30°정도 거상하는 것이 좋다 (10, 11). 소복재정맥과 대복재정맥의 역류가 동시에 있는 경우 시일을 두고 수술을 할 수도 있지만 동시에 시행할 경우에는 횡와위에서 소복재정맥을 먼저 수술 후 대복재정맥을 수술하는 것이 좋다고 한다 (11). 수술의 순서는 술자에 따라 약간씩 차이가 있겠지만 대체적으로 서혜부나 슬와부를 먼저 박리하여 stripper를 복재정맥 내에 거치시킨 후 정맥류 제거술을 실시하고 이 후에 stripping을 시행하는 것이 출혈을 최소화 할 수 있다고 한다(4, 10, 11). 모든 술기가 종료된 후에는 반드시 압박 붕대를 사용하여 하지를 압박시켜야 하며, 곧 일상 생활로 복귀시키는 것이 수술 후 회복에 도움이 된다.

6) 정맥류 제거술 (Varicosectomy) (Fig. 6) 정맥류 제거술에서 중요한 것은 최소한의 절개로 미용상의 효과를 최대한 얻으면서 모든 늘어난 정맥을 제거하는 것이다. 이를 위해서는 수술 전 세밀하게 정맥류 지도를 그려 절개의 위치를 미리 계획하는 것이 좋으며, 많은 인내심이 필요하다 (11). 피부 절개는 11번 칼날을 사용하여 1-3mm 정도로 사타구니와 슬와부 및 무릎 부위 그리고 족관절부를 제외하고는 피부의 주름을 따라 수직으로 가하는 것이 권유된다. 작은 겸자나 Oesch hook, Muller hook 같은 기구를 이용하면 작은 피부 절개로도 충분히 늘어난 정맥을 제거 할 수 있다 (10). 가능하면 모든 정맥을 제거하는 것이 좋으나 시술 중 정맥이 끊어지는 경우라도 불필요하게 절개를 더할 필요는 없으며, 이런 경우 출혈에 의한 피하 혈종을 막기 위한 수지 압박만으로도 충분히 원하는 결과를 얻을 수 있다. 단 관통정맥의 기능 부전이 동반되어 있는 경우에는 보다 주의를 기하여 이를 결찰해 주는 것이 필요하며, 시술 전 정맥의 분지를 충분히 확인하여 각각의 분지를 모두 제거해 주는 것이 좋다. 늘어난 정맥을 충분히 제거한 후 절개창의 봉합은 피부 접합용 반창고를 사용하여 시행하며, 이 때 과도하게 피부를 밀착시켜 피부 주름이 생기면 향후 충분한 미용상의 효과를 얻을 수 없으니 주의하여야 한다. 절개창이 큰 경우에는 가는 5-0 흡수성 봉합사를 이용하여 피하 조직을 봉합 후 피부 접합용 반창고를 사용하는 것이 좋다.

Fig. 6. A. Current stripping technique of the greater saphenous vein. Varicosectomy: The veins are grasped with a finetipped forceps (B), pulled out of the wound (C), and carefully avulsed proximally and distally as far as possible (D).

7) 대복재정맥의 역류에 기인한 하지 정맥류의 수술적 치료 복재-대퇴정맥 접합부의 고위 결찰술(High ligation of saphenofemoral junction) 복재-대퇴정맥 접합부의 고위 결찰술에서 중요한 것은 이 부위에서 분지되는 대복재정맥의 모든 분지를 결찰 및 분리하는 것이며, 이는 향후 정맥류의 재발과 밀접한 관련이 있다(12). 이 부위의 대복재정맥 주요 분지는 6개 정도로 알려져 있다 (Fig. 4). 이 중 비교적 위치의 변화가 많아 놓치기 쉬운 것이 심부 외음정맥(deep external pudendal vein)과 내측 및 외측 부복재정맥(medial or lateral accessory saphenous vein)이다. 그 외에도 접합부 대퇴정맥의 내측 혹은 외측에서 측부 분지를 발견할 수 있는데 (13), 이들이 발견되면 모두 주의 깊게 결찰해 주는 것이 재발 방지에 도움이 된다. 서혜부에서의 피부 절개는 피부 주름을 따라 서혜인대의 상방 혹은 하방에 비스듬히 가할 수 있으나, Bergan (10)은 대퇴동맥의 내측부에서부터 서혜부 피부 주름을 상방으로 지나는 횡절개를 사용할 것을 권유했다. 저자의 경험으로는 이 경우 복재-대퇴정맥 접합부의 해부학적 구조를 보다 쉽게 박리할 수 있는 장점이 있었으나, 부복재정맥이 접합부에서 떨어져서 분지하는 경우 이를 결찰하는데 어려움이 있었다. 일단 피부 절개를 가한 후 피하근막에 도달하면 이때부터는 불필요한 림프관의 손상을 막기 위하여 대복재정맥을 따라 종으로 연부조직을 박리하는 것이 좋을 것으로 여겨진다. 박리시 접합부의 하방을 횡으로 지나가는 외음동맥 혹은 그 분지를 발견할 수 있는데, 이를 간과하면 종종 불필요한 출혈을 야기할 수 있다. 대복재정맥 stripping (Stripping of greater saphenous vein) 이전의 족부에서 서혜부에 이르는 대복재정맥의 전장에 걸친 stripping은 복재신경 손상으로 수술 후 감각 이상의 부작용이 많아 근래에는 시행되지 않고, 대부분의 센터에서 무릎에서 서혜부까지의 대복재정맥에 대한 stripping을 시행하고 있다. 무릎 이하 부위에서의 정맥류는 주로 대복재정맥의 후궁(posterior arch vein)과 이와 연결된 관통정맥에 기인한 경우가 많으므로 Boyd 관통정맥 이하 부위의 대복재정맥을 모두 제거하는 것은 바람직하지 않다 (4). 만약 무릎 이하 부위의 대복재정맥에서도 심각한 역류 현상 및 정맥류성 변화가 관찰되면 복재신경의 손상을 방지하면서 조심스럽게 정맥류 제거술을 시행할 수 있다. 최근 주변 연부조직의 손상을 줄일 수 있는 downward inversion stripping이 권유되고 있으며 (4, 10), 이 때에는 stripping 도중 정맥이 끊어지는 것에 대비하기 위하여 정맥의 근위부와 stripper의 머리를 1m 정도의 굵고 긴 봉합사를 이용하여 단단히 묶어야 한다 (Fig. 7). Stripping 시 피하 출혈을 예방하기 위하여 압박 붕대를 사용하는 것이 좋으며, Bergan (12)은 lidocaine 및 epineprine을 적신 roller gauze를 stripper에 연결하여 packing을 시도하기도 하였다. Stripping 후에는 적출된 정맥을 유심히 관찰하여 잘려진 분지 및 정맥의 병변을 확인하는 것이 좋다. 대복재정맥 보존 수술(Greater saphenous vein preserving surgery) 대복재정맥의 이용도가 높아지면서 이를 보존하기 위한 술식들이 사용되고 있으나 잔유 대복재정맥의 이용 가능성과 정맥류의 재발에 관한 문제들이 제기되어 아직까지 논란의 여지가 많다. 수술 술식으로는 복재-대퇴정맥 접합부의 고위결찰술, 대복재정맥의 부분 절제술(segmental stripping), 대복재정맥 판막성형술 등이 고안되어 사용되고 있다. 고위 결찰술의 경우 학자들에 따라 성적의 차이는 있으나 Munn등 (14)의 보고에 의하면 stripping에 비하여 재발률이 높은 것으로 보고되고 있으며, Sarin등 (15)은 수술 후 3 개월에 잔유 대복재정맥의 역류가 45%에서 관찰되었다고 보고 하였다. 이러한 역류의 원인은 아직 명확히 밝혀지진 않았으나 대퇴부의 관통정맥 및 대복재정맥의 분지를 통한 정맥혈의 역류에 기인하는 것으로 일부 학자들에 의해 생각되고 있다 (16). 판막성형술의 경우, 국내의 여러 학자들은 수술 전 이중주사 초음파를 사용하여 기능 부전이 있는 판막을 확인하고, 이를 내부 혹은 외부에서 보완해 줌으로써 정맥의 역류를 막고자 하였다 (17-19). Schanzer등 (20)은 external banding valvuloplasty 15 예의 추적 조사에서 대복재정맥의 개존율을 9 개월에 80%로 보고하였으나, 아직까지 증례의 수가 적고 추적 관찰 기간이 단기간이어서 판막성형술의 유용성은 보다 많은 연구를 필요로 하고 있다. 대복재정맥 보존 술식은 높은 재발률 및 잔유 정맥의 유용성 등 아직까지 많은 문제점이 있지만 술기의 간편성, 신경 손상의 감소, 짧은 수술 시간 등의 장점이 있으므로 계속해서 개발 발전시켜 나가야 할 것으로 생각된다. Goren과 Yellin(21)은 이러한 관점에서 정맥류의 정도 및 복재정맥의 이환 정도에 따라 단순히 정맥류 제거술에서부터 복재정맥의 전장에 걸친 stripping까지 각각 다른 수술 방법을 사용할 것을 권하고 있다.

Fig. 7. Downward inversion above-knee stripping. Codman’s disposable plastic stripper (left), the proximal end of the vein is tied up to the proximal end of stripper with a No. 1 black silk and the vein is inversed (mid-top), pulled out (mid-bottom), and stripped vein (right).

8) 소복재정맥의 역류에 기인한 하지 정맥류의 수술적 치료 복재-슬정맥 접합부는 다양한 해부학적 구조를 가지고 있다. 정상적으로 슬와부에 위치하는 경우는 전체의 약 반수에 지나지 않으므로 수술 전 보다 세심한 검사가 필요하다 (Fig. 5) (4, 22). 접합부의 변이가 예상되는 환자에서 도플러 검사만으로 정맥의 역류를 확인하는 것은 불충분하며 (23), 이중주사 초음파 혹은 정맥조영술을 사용하여 접합부의 정확한 해부학적 구조를 아는 것이 수술 시간을 절약할 수 있고 수술 후의 재발을 줄일 수 있다 (24-26). 특히 소복재정맥이 Giacomini 정맥과 연결되는 경우 반드시 이를 확인하고 결찰해 주어야 한다. 소복재정맥의 결찰에도 “평면 결찰”의 원칙이 지켜져야 하는데, 그렇지 않을 경우 정맥류의 재발 및 결찰 기부의 혈전증으로 심부정맥 혈전증의 위험이 있다 (27). 이를 위해서는 3-5cm 정도의 피부 절개가 필요하며, 지나치게 작은 피부 절개로 소복재정맥의 고위 결찰술을 시행 시에는 불완전한 결찰 및 주변 신경 손상의 원인을 제공하게 되니 주의하여야 한다. 소복재정맥의 전장에 걸친 stripping은 지양되어야 하는데 이는 소복재정맥과 같이 주행하는 비복신경의 손상을 예방하기 위함이다. 그리고 대부분의 경우 소복재정맥의 역류는 근위부에 국한되어 있는 경우가 많으므로 (28), 하퇴부의 근위 1/3 정도까지의 stripping이 추천되고 있다. Stripper로 Oesch PIN (perforate-invaginate) stripper가 신경 및 주변 연부조직의 손상을 줄일 수 있어 안전하게 사용되어 질 수 있으며(29), 경우에 따라 부분 절제술을 시행할 수 있다.

9) 관통정맥의 역류에 기인한 하지 정맥류의 수술적 치료 관통정맥의 역류에 의한 하지 정맥류는 대복재정맥이나 소복재정맥의 역류와 동반되어 발생하는 경우가 많으나 단독으로 발생하기도 한다. 대개의 경우 정맥류 절제술 시 동반 절제할 수 있으나 피부 착색, 피부의 경화 혹은 궤양 등이 동반된 만성 하지 정맥부전증에서는 특별한 주의가 요구된다. 피부의 변성이 동반된 경우에는 절개창의 감염 및 지연 치유가 흔하므로 수술 시 가능하면 건강한 부위에 절개를 가해야 하며, 이런 경우에는 근막하 결찰술이 정맥류의 재발 방지에 도움이 된다. 근래에는 내시경적 수술 방법을 이용한 근막하 내시경적 관통정맥 결찰술(subfascial endoscopic perforator surgery, SEPS) (Fig. 8)이 많이 사용되어 지고 있으나, 이의 유용성에는 아직까지 논란이 있다.

Fig. 8. Subfascial endoscopic perforator surgery (two ports technique).

우리가 일상 생활에서 흔히 접하는 하지 정맥류는 근본적으로 직립 자세와 밀접한 연관이 있으므로 수술로 이 질환을 완치시킨다는 것은 이론적으로 불가능하다. 단지 하지의 두 표재정맥 및 관통정맥 등 분명한 해부학적 원인이 있는 경우 이를 교정하여 증상을 치유하고 하지 혈류를 개선시키는데 수술의 목적을 두어야 한다. 이러한 목적을 달성하고 재발을 방지하기 위해서는 대복재정맥 혹은 소복재정맥이 심부정맥으로 유입되는 접합부에서 그 분지를 포함하여 역류의 원인이 되는 정맥을 완전히 제거하는 것이 중요하며, 또한 최근에 강조되고 있는 미용적 효과를 위해서는 수술 전 정확한 정맥류 지도를 작성하여 피부 절개가 필요한 부분을 미리 계획하는 것이 중요하다. 정맥류의 치료 후 재발이 점차 증가하고 있으며, 이미 서구에서는 많은 문제를 야기하고 있다 (30). 술 후 정맥류의 재발을 감소시키기 위해서는 정기적인 외래 방문을 통한 환자의 철저한 관리가 중요하며, 수술 시 정확한 해부학적 구조를 도시함으로써 향후 정맥류 재발의 원인을 알아내는데 도움을 줄 수 있도록 하여야 한다.

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