남자 / 69세

Hematochezia for 2 days

99년 7월 cerebral infarction으로 left hemiplegia 발생함. Cerebral infarction의 치료를 위하여 한방병원에 입원하였다가 상기 주소 발생하여 본원으로 전원 된 환자임. 이학적 소견 및 Lab; CBC (Hb;10.7, HCT;30.4, WBC;12500, PLT;247) Sigmoidoscopy에서 nonspecific colitis.

Hematochezia의 원인을 찾기 위하여 abdominopelvic CT를 (Fig. 1) 시행하였음. 복부대동맥이 fusiform dilation 되어 있으며, dilated aorta에 partial thrombosis가 있음. Abdominal aortic aneurysm은 신동맥 기시부에서 약 2cm 정도 떨어진 곳에서부터 병변이 시작되며 양측 common iliac artery를 모두 침범 하였음. 자기공명혈관촬영술(Fig. 2)에서 신동맥에서 2-3cm 하방에서 심한 angulation을 동반한 abdominal aortic aneurysm을 진단하였음. 경피적으로 bifurcated stent-graft를 설치하기 위하여 몸통 직경 26mm 길이 7cm, 양측 iliac stent-graft는 직경 12mm 길이 9cm으로 12F introducer를 이용하여 설치할 수 있도록 제작하였음. 양측 common femoral artery를 천자하여 size marker가 부착되어 있는 pigtail catheter (Royal Flush II, COOK, Bloomington, IL)를 이용하여 대동맥 및 양측 장골동맥 조영술(Fig. 3)을 시행하였음. Graft-stent를 proximal stent가 신동맥에 위치하도록 설치한 후 graft-stent 내로 inner bare stent를 설치하였음. 이때 graft가 일부 신동맥을 cover하고 있어서 20mm balloon catheter(Ultra-Thin Diamond, BSC, Watertwon, MA, USA)를 이용하여 stentgraft 전체를 아래로 약간 끌어 내림. 이 과정에서 graft의 long leg부분이 90도로 angulation 되었음. Short leg와 연결하여 right limb(12mm 9Cm stent graft)을 설치한 후 시술을 마침. 다음날 우측 천자부위를 통하여 Omniflush(Omniflush, AngioDynamics, Queensbury, NY, U.S.A.)를 stent-graft내로 진입시킨 후 유도철선을 반대쪽 limb을 통하여 femoral artery까지 전진 시킨 후 snare을 이용하여 반대쪽 천자부위를 통하여 밖으로 잡아 뺀 후 이 유도철선을 따라 Cobra catheter(COOK, Bloomington, IN, U.S.A.)를 stent-graft내로 진입시켰음. 이 과정에서 angulation 되었던 graft의 limb이 펴짐. Cobra catheter 내로 stiff guide wire를 대동맥궁까지 전진시키고, 이를 따라 left limb (12mm 9cm stent graft)을 설치하였음. 양쪽 limb을 모두 설치한 후 시행한 대동맥 조영술에서 stent-graft주위로 leak는 보이지 않았음 (Fig. 4). 일주일 후에 시행한 CT 에서 aneurysm내에 patent stentgraft를 볼 수 있었으며 주위로 perigraft leak는 없었음.

Fig. 1. Transverse CT scan shows Abdominal Aortic Aneurysm.

Fig. 2. Contrast enhanced MRA shows angulation of abdominal aorta.

Fig. 3. DSA obtained before stent-graft placement shows fusiform dilation of abdominal aorta.

Fig. 4. DSA obtained after stent-graft placement shows complete exclusion of AAA.

Fig. 5. Transverse CT scan, obtained 1 week after stent-graft placement, shows complete exclusion of AAA and no visible contrast leakage.

복부대동맥류는 대동맥의 질환 중 가장 흔한 질환이다. 대동맥류의 발생과 가장 밀접한 관계가 있는 것으로는 atherosclerosis이며 이외에도 대동맥 벽의 degenerative change를 초래하는 질환에서 발생할 수 있다. 복부대동맥류는 점점 그 크기가 커짐에 따라 파열의 가능성이 높아지며, 대동맥류를 가지고 있는 환자의 1년, 3년, 5년 생존률은 67%, 49.2%, 18.9%정도로 알려져 있다. 그리고 대동맥류 환자의 63.3%는 대동맥 파열에 의하여 사망하게 된다. 복부대동맥류는 그 크기가 5cm 이상이 되면 파열에 의한 사망의 가능성이 매우 높아진다. 복부 대동맥의 치료는 수술에 대한 고위험군이 아닌 경우 매우 좋은 결과를 보이나 동반된 폐질환, 심장질환, 신질환등 수술에 대한 고위험군인 경우 사망률이 높게는 30%에 달한다고 한다. Parodi가 1990년에 최초로 인간에서 인조혈관 스텐트를 장치하여 치료한 후로 많은 종류의 인조혈관 스텐트가 개발되어 사용되고 있으며 그 결과는 시술 성공률은 80%, 30일 사망률은 2.6%로 수술과 견줄만한 결과로 현재는 대부분의 병원에서 복부대동맥류의 일차 치료방법으로 인조혈관 스텐트가 선택되어지고 있다. 본 증례에서 사용된 경피적 천자법을 이용한 인조혈관 스텐트 설치술은 기존의 인조혈관 스텐트와 비교하여 두가지의 장점을 가지고 있는데 첫째는 삽관기의 크기가 12F로 동맥절개를 할 필요없이 Seldinger 기법만으로 인조혈관을 설치할 수 있다는 점이고, 두번재 흉부대동맥에서 복부대동맥까지 어느 곳에 설치하더라도, 설치 도중 환자의 혈압을 낮출 필요가 없다는 것이다.

1. Uflacker R. Robison J. Endovascular treatemtn of abdominal aortic aneurysm: a review. Eur. Radiol. 2001;11:739-753 2. Dake MD, Semba CP, Sakai T. Endovascular treatment of thoracic and abdominal aortic aneurysm with endoluminal placement of stent-grafts. In Han MC, Park JH Interventional Radiology. Seoul : Ilchokak 1999:319-328 3. Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral placement of intraluminal polyurethane prosthesis for abdominal aortic aneurysm. J Surg Res 1991:40:305-309