하지 정맥 폐쇄의 중재적 시술은 급성 및 만성 혈전증의 선택적인 경우에 항 응고요법의 대안으로 떠오르고 있다. 아직도 심부 정맥 혈전증의 표준 치료법은 헤파린과 와파린 요법으로 유지되고 있지만 최근 시도된 카테타 유도 혈전용해술은 정맥 판막의 기능을 유지시키며 정맥을 개통시키는 역할을 한다고 알려져 있다. Problem with current management strategies 하지 심부 정맥 혈전증의 치료는 대부분 항 응고요법과 다리를 들거나 스타킹을 신거나, 휴식을 취하는 대증요법으로 이루어지고 있다. 전신 항 응고요법은 전통적으로 정맥내에 헤파린을 투여하고 와파린 경구투여를 하였으나 최근에는 많은 장점을 가지고 있는 low molecular weight heparin(LMWH)이 많이 사용되고 있다. 이러한 전신 항 응고요법의 목적은 혈전의 진행을 방지하고, 심부 정맥 혈전증의 재발을 감소시키며, 폐동맥 색전의 위험성을 감소시키는 것이다. 그러나 현재 진행되고 있는 전신 항 응고요법은 몇 가지 문제점을 가지고 있다. 첫 번째, 항 응고요법은 급성 혈전증을 효과적으로 제거하지 못한다. 두 번째, 항 응고요법의 치료계획은 침범된 정맥혈전증의 정도나 범위에 관계없이 혈전증의 유무에 의해서만 치료되고 있다. 세 번째, 정맥의 해부학적인 문제, 즉 폐쇄나 협착에 대한 인식과 치료는 시행되지 못하고 있다. 이러한 항 응고요법은 급성 혈전을 제거하는 데는 효과적이지 못하고 막힌 정맥의 혈류를 회복하는 것은 내인성 섬유소 용해 능력(endogenous fibrinolytic capacity)에 의존하게 된다. 장기 추적결과 항 응고요법을 시행했을 때 자연스러운 재개통은 상당히 드문 것으로 되어 있고 재개통 된다 하더라고 정맥의 내경은 synechia나 섬유 조직(fibrinous tissue)에 의해서 부분적으로 막혀 있어 결국 이런 환자들에서는 재발성 심부 정맥 혈전증의 가능성이 매우 높은 것으로 알려져 있다. 6년 장기 추적결과에서 항 응고요법 후 약 10%만 재개통 되고 있었고, 약 40%에서는 혈전이 더욱 진행되는 것으로 보고되고 있다 (1). 하지 심부 정맥 혈전증 특히 iliofemoral DVT는 postphlebitic syndrome (PPS)를 일으킬 확률이 매우 높다. PPS는 하지부종, 통증, hyperpigmentation, venous claudication, 진행된 경우에는 피부 궤양을 일으키는 임상 소견의 복합체이다. 이러한 PPS는 장골 정맥 폐쇄나 정맥 판막 기능부전에 의해서 만성적인 정맥내 고혈압 때문에 생기는 것으로 알려져 있다 (2, 3). 항응고요법에서 고려하지 않았던 장골 정맥의 해부학적인 이상도 카테타 유도 혈전용해술을 시행하여 혈전을 제거한 뒤 시행된 정맥조영술에서 하지 정맥 혈전증의 중요한 원인으로 밝혀지고 있다. 대부분의 환자들이 총 장골정맥에 협착을 가지고 있어 협착 부위 아래쪽으로 혈전의 형성이 진행되는 것으로 생각된다 (4). 팔의 정맥을 통한 혈전용해제의 전신 투여는 전통적인 항응고요법 보다는 치료효과가 좋은 것으로 많이 알려져 있다. 그러나 넓은 범위의 iliofemoral DVT에서는 전신 혈전용해제 투입만으로 불충분하다. 왜냐하면, 혈전용해제가 막혀 있는 정맥의 혈전과 직접 접촉하지 못하고 측부 순환을 통해서 다 흘러가기 때문이다 (5).

배 경 혈전용해제의 전신적인 투입은 전통적인 항 응고요법보다는 효과적이지만, 혈전용해제를 팔의 정맥을 통하여 주입하는 것은 효과적인 방법은 아니다. 카테타 유도 혈전용해술은 동맥 혈전 또는 색전에 의한 폐쇄에서 과거 20년 동안 많이 시도되어서 표준 치료 방법으로 정립되어 있다. 카테타를 이용해서 혈전내로 혈전용해제를 주입하는 것은 혈전용해제의 투여 효과를 높일 수 있고, 필요한 혈전용해제의 양을 감소시킬 수 있으며, 혈관 성형술과 스텐트 삽입의 치료를 동시에 할 수 있다. 결국 심부 정맥 혈전증의 치료에서 카테타를 통한 혈전용 해제 주입의 목표는 혈전에 의해서 폐쇄된 정맥을 빨리 개통시키고, 정맥 판막의 기능을 유지하도록 하면서 정맥 협착 부위를 확인하고 치료하는 것이다 (6-9). Indication 적응증은 증상이 있는 iliofemoral DVT나 phlegmasia로서 정맥조영술이나 도플러 초음파 검사에서 확인이 되고 혈전용해술이나 항 응고요법을 시행할 수 있는 경우이다. 금기증은 심한 내부 출혈, 뇌혈관사고 병력이 있는 경우, 최근 12개월 이내에 두개내 또는 척수강내 수술을 시행한 경우, 임신, 응고장애 등이 포함된다. 하대정맥 필터는 항응고요법을 시행함에도 불구하고 재발되는 폐동맥 색전이 있는 환자와 장골정맥이나 하대정맥에 움직이는 혈전이 발견되는 경우에 설치한다. 시술방법 배뇨관을 방광에 설치한 후 환자를 엎드린 자세에서 슬와부위를 준비한다. 슬와정맥의 삽관은 초음파 유도하에 5Fr 미세침 기구의 21G 침과 0.018인치 유도선으로 슬와동맥의 천자를 피하여 정맥의 앞쪽 벽을 천자한다. 비골정맥과 슬와정맥에 넓은 부위의 혈전이 있는 경우에는 후 경골정맥을 사용하기도 하지만 아직 효과가 확인되지 않았고 부작용 때문에 반대하는 의견도 많다. 6Fr side-arm sheath를 삽입한 후 5Fr end-hole 카테타를 통하여 정맥 조영술을 시행하여 혈전의 정도나 나이를 파악한다. end-hole catheter를 제거한 후 5Fr 다측공 카테타를 혈전내에 삽입한 다음 유로키나제를 투여한다. 유로키나제는 시간당 10만-20만 IU를 다측공 카테타를 통하여 주입하고 동시에 sheath를 통하여 헤파린을 주입한다. 헤파린의 양은 통상 2500unit를 일시에 주입한 다음 시간당 500unit를 계속적으로 주입하여 PTT가 60초 이내로 유지할 수 있도록 한다. 하루동안 혈전 용해제를 주입한 후 다음날 정맥조영술을 시행하여 그 결과에 따라서 다음과 같은 처치를 시행할 수 있다. 1) 완전히 혈전이 용해되고 정맥 협착이 없는 경우에는 더 이상의 중재적 시술이 필요하지 않다. 2)완전히 혈전용해가 되었으나, 장골정맥 협착이 있는 경우에는 혈관내 스텐트를 삽입한 후 혈관확장술을 시행한다. 3) 완전히 혈전용해가 되어 있으면서 대퇴정맥에 협착이 있는 경우에는 혈관확장술만을 시행한다. 4) 부분적인 혈전용해가 되어 있는 경우에는 하루동안 주입을 계속한다. 5) 장골정맥이나 대퇴골정맥에 혈전용해의 반응이 없는 경우에는 실패로 생각해서 더 이상 중재적 시술을 시행하지 않는다. 혈전 용해 후에 약 70%이상에서 장골 정맥에 남아 있는 협착이 발견되었는데, 이런 경우에는 혈관확장술 만으로 반응하지 않기 때문에 스텐트 삽입이 필요하다고 하다. 이 때 사용되는 스텐트는 직경이 큰 10-16mm Wallstent를 일반적으로 많이 사용하고 있다. 혈전용해술과 중재적 시술이 끝난 후에는 lower molecular weight heparin을 약 1주일동안 투여하면서 와파린을 경구 투여하여 INR이 2.0-3.0이 될 수 있도록 유지하며 최소한 6개월 동안 와파린 경구 투여를 시행한다. 모든 시술이 끝난 후 3개월, 6개월, 12개월, 해마다 초음파 검사로 추적검사를 시행한다.

하지 심부 정맥 혈전증은 오른쪽에 비하여 왼쪽이 3-5배 정도 많이 발생하는데 이 원인은 오른쪽 총장골동맥에 의하여 왼쪽 총장골정맥이 눌려서 발생한 것으로 설명하고 있으며, 장골정맥 압박증후군(Iliac vein compression syndrome: IVCS)으로 불리고 있다 (10-12). 이 질환에 대하여 May와 Thurner에 의해서 기술된 돌기(spur)는 정맥의 앞면과 뒷면이 직접 접촉되면서 내막증식(intimal hyperplasia)이 일어나고 내피 조직 교량(endothelial tissue bridge)이 생긴 것으로 설명되고 있다. IVCS는 비교적 젊고 분만 후 여성에서 지속적인 좌측 하지 부종으로 나타난다. 이러한 임상증상은 오랫동안 정맥 폐쇄나 만성 DVT 때문에 오는 것으로 설명되어지고 있다. 정맥조영술 소견은 바깥쪽에서 압박에 의해서 좁은 협착이 좌측 총장골정맥에서 관찰되어지고 많은 정맥 측부 순환이 보인다. 중재적 치료는 여러 가지 장점을 가지고 있는데, 1) 진단을 위한 정맥조영술을 통해서 정맥 폐쇄 정도와 측부 순환을 직접 확인할 수 있고, 2) synechia나 web을 혈관확장술을 통해서 파괴시킬 수 있고, 3) 많은 양의 급성 혈전은 카테타 유도 혈전용해술에 의해서 제거할 수 있으며, 4) 압박된 장골정맥에 스텐트의 삽입은 비교적 용이하고 안전하며 위에 높여 있는 동맥에 장기적으로 해를 끼치지 않으면서 내경을 확보하는 것으로 알려져 있다.

혈전에 의하여 막혀있던 하지의 심부 정맥의 혈류가 재개통 될 때 기술적인 성공으로 평가할 수 있는데 약 75-85% 의 성공률이 보고되고 있다. 시술 후에 증상이 호전되는 임상적인 성공률은 기술적인 성공률보다도 높아 거의 모든 환자에서 부종이 소실되고 통증도 없어지는 좋은 결과를 보이고 있다 (6-9). 치료 결과에 영향을 미치는 요소는 혈전의 나이(thrombus age), 악성 종양, DVT 기왕력, 혈전 용해의 정도로 알려져 있다. 혈전의 나이는 가장 중요한 요소로 혈전 용해 정도에서 1-2주일의 급성 혈전증, 3주의 아급성 혈전, 4주 이상의 만성 혈전증에서 확실한 차이를 보이고 있다. 그러나 혈전의 나이를 시술 전 자각 증상 기간으로 예측하고 있으나 심부정맥 혈전증의 증상이 확실하지 않고 다른 질병의 증상과 많이 중복되기 때문에 증상 기간만으로 혈전의 나이를 예측하는 것에는 문제점이 제기되기도 한다. 악성 종양 환자는 초기 혈전 용해 결과와 시술 후 정맥의 개통률이 떨어지는데 응고항진(hypercoagulable state) 때문으로 확실한 항 응고요법이 요구된다. DVT 기왕력이 있는 경우에도 치료 성공률이 떨어지고 초기 혈전 용해의 정도가 장기간 개통율에 영향을 미치고 있다는 보고도 있다. Iliofemoral DVT환자의 약 70%에서 혈전용해술과 함께 스텐트를 삽입하였고 장골정맥 스텐트는 12개월 추적검사결과 93%에서 잘 개통되어 유지되는 것으로 관찰되고 있다. 정맥판막의 기능도 12개월 추적검사결과 약 91%에서 잘 유지되고 있다. 장골정맥에 삽입된 스텐트는 약 6주가 지나게 되면 스텐트 표면은 정맥벽에 충분히 포함되고 정맥은 재건축 된다. 합병증은 삽관부위의 혈종이나 출혈, 치료한 부위에 급성혈전으로 요약할 수 있다. 전체적으로 미약한 합병증의 발생률은 약 3%로 알려지고 있다. 치료한 부위에 재발성 급성 혈전은 치료 후에 수일 내지 수주일 내에 발생하는 것으로 관찰되고 있다. 이러한 환자들은 치료 후에도 치료한 부위를 통한 혈류가 떨어져 있는 경우에 많이 발생하였다. 이러한 환자들의 재발을 막기 위해서 재발성 혈전의 원인이 되는 요인에 대하여 정확하게 관찰할 필요가 있다.

기계적 혈전제거술은 hemodialysis graft가 혈전으로 막힌 경우에 사용할 수 있도록 승인이 되어 일반적으로 많이 사용되고 있다. 하지의 심부 혈전증에서 기계적 혈전제거술 사용은 많은 종류의 혈전제거 카테타가 개발되어 공인 받으려 노력하고 있으며 임상적인 시도가 부분적으로 이루어지고 있다. 기계적 혈전제거술을 하지 심부혈전증에서 시도하려는 이유는 다음과 같다. 카테타 유도 혈전용해제는 상당히 많은 양의 유로키나제가 사용되고 또 오랜 시간 동안 유로키나제를 주입해야 하는 단점이 있기 때문에 시간과 유로키나제의 양은 줄이면서 전체적으로 시술 비용을 절감할 수 있다는 생각이다. 혈전 용해제와 기계적 혈전제거술 기구를 같이 사용할 때 시간과 혈전 용해제의 투여양을 감소시켜 만족할 만큼 혈전을 제거할 것으로 기대하고 있다. 지금까지 개발되어 있는 기계적 혈전제거술 기구들은 Cragg and Castaneda thrombolytic brush, Angiojet, Hydrolyser, SET(Oasis), Amplatz device, Arrow-Trerotola PTD 등이 있다. 기계적 혈전제거술 기구를 이용한 임상적인 경험은 아직은 미미한 상태이다. Yamauchi 등은 saline aspiration catheter를 이용해서 성공적인 결과를 보고하였고 (13), Uflacker는 Amplatz device를 장골 혹은 하대정맥 혈전증 환자에서 사용하였다 (14). Vorwerk 등은 스텐트와 Hydrolase를 장골 하대정맥 색전증을 치료하기 위하여 사용하였다 (15). 하지 심부 정맥 혈전증을 치료하는데 있어서 이러한 기계적 기구를 사용하는데 주저하는 이유는 다음과 같다. 첫 번째, 몇 가지의 기구는 아급성 혈전과 정맥벽에 있는 synechia를 치료하는데 있어서 혈전 용해제를 같이 사용해도 효과가 없는 것으로 알려져 있다. 두 번째, 이러한 기구가 정맥벽 자체에 미치는 영향을 생각할 때는 어느 정도의 정맥 내막 손상을 일으키는 것으로 알려져 있다. 세 번째, 정맥벽의 손상도 고려해야 할 것으로 생각되어진다. 그러나 최근 Amplatz device를 사용한 연구에 의하면, 개의 정맥 10/17에서 손상이 전혀 없었고, 5/17에서 경미한 손상이 있었으며, 2/17에서 비교적 심한 손상이 있었으며 직경이 7 mm이상인 정맥은 손상이 없었다고 한다 (16). 기계적 혈전제거술 기구를 사용하는 데 있어서의 문제점은 spasm이다. 시술 도중 spasm은 항상 일어날 수 있기 때문에 이것을 예방하고 치료할 수 있는 방법을 생각해야겠다. 혈전용해제 치료의 결과와 같이 기계적 혈전제거술 기구를 이용한 심부 정맥혈전증의 치료도 치료 전 증상 기간과 치료 결과가 밀접한 관계를 보이고 있다. 즉, 1 내지 2주일 이내의 급성 혈전에서는 좋은 결과를 보이고 있지만, 3주부터는 성공률이 급격하게 떨어진다. 이러한 이유는 혈전과 정맥벽 사이에 synechia가 형성되는데 기계적 혈전제거술은 이러한 synechia를 stripping해서 제거할 수 있는 기능을 가지고 있다. 그러나 3주 후에는 synechia에 의한 연결이 매우 강해서 기계적 혈전제거술의 기능을 제대로 살릴 수 없기 때문에 실패할 확률이 높은 것으로 알려져 있다.

Fig. 1. 35-year-old woman with acute DVT (symptom duration: 4 days) with stenosis of left iliac vein. A, B, C. Initial venogram showed obstruction with extensive intraluminal thrombosis in left iliofemoral vein.

D. Follow-up venogram after catheter directed thrombolysis and aspiration thrombectomy showed irregular underlying stenosis and residual thrombus in left common iliac vein.

E, F. Restoration of normal venous flow occurred after insertion of stent (14mm×10cm) and PTA.

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