Superior central venous system이란 상대정맥, 액와정맥, 쇄골하정맥, 경정맥 및 완두정맥을 말한다. 정맥이 협착 또는 폐쇄되면 주 증상은 부종으로 나타나며, 부종이 오는 위치로 막힌 정맥의 위치를 짐작해 볼 수 있다. 즉 편측 상지에만 부종이 있는 경우에는 동측의 액와 또는 쇄골하정맥의 폐쇄, 편측의 상지, 얼굴과 목에도 부종이 있는 경우는 동측의 완두정맥 폐쇄, 양측의 얼굴, 목 및 상지의 부종은 상대정맥의 폐쇄이다. 경정맥만이 폐쇄된 경우에는 측부 혈관이 잘 발달됨으로 증상을 일으키는 경우는 흔하지 않으며 중심정맥관 삽입을 위하여 경정맥의 개통성을 확인하기 위하여 시행하는 초음파 검사에서 우연히 알게 되는 경우가 많다. 이러한 정맥 폐쇄는 부종 이외에도 여러 가지 증상을 동반하게 되며 혈관 폐쇄를 치료한 후에는 1-2일 이내에 회복된다. 1) 상대정맥증후군(Superior Vena Cava Syndrome) 상대정맥의 폐쇄의 원인은 기관지원성암종, 림프종, 전이성 암과 같은 악성 질환이 85-90%를 차지하며(1-3), 경화성 종격동염, 흉골하 갑상선종, 상행대동맥류, 교착성심낭염, 외상, 방사선치료, 혈관 내 이물질로 인한 혈전 등의 양성의 원인 (4-6)으로도 올 수 있다. 임상적으로는 얼굴, 목 및 상지부위의 부종 및 숨이 차고, 협착음, 두통, 기침, 연하곤란, 실신 등의 증상을 보인다. 악성 원인에 의한 상대정맥폐쇄의 경우는 산소, 이뇨제, 항응고제, 스테로이드, 방사선 치료, 화학요법 등으로 90% 이상에서 성공적으로 치료가 되고 있기 때문에 이러한 치료 방법으로 반응이 없거나 치료가 되지 않는 일부 환자를 중재적 시술의 대상을 한다. 그러나 스텐트를 삽입하는 방법은 효과가 시술 즉시 나타나기 때문에 좋은 치료 방법이며 68-100%까지 치료 효과를 보고하고 있다 (7). 그러나 이 치료방법은 방사선치료나 화학요법과 같은 근본적인 질병에 대한 치료 방법이 아니고 대증적인 요법인 것을 명심해야 한다. 또 스텐트가 혈전증을 유도하여 다시 폐쇄가 되는 경우가 0-45%까지 보고되어 있으며 (7) 이러한 것을 방지하기 위하여 warfarin이나 aspirin을 사용한다 (7, 8). 양성의 상대정맥증후군에서는 풍선카테타를 사용한 혈관확장술(PTA)이 가능하며 짧은 길이의 협착이나 폐쇄에서 좋은 결과를 보이고, 일반적으로 실패의 원인은 되꼬임(recoiling)이나 재협착이다. 방사선 치료 후의 협착이나 섬유성의 협착은 풍선카테타를 사용한 PTA에 잘 반응하지 않는다. 스텐트를 사용하는 것은 아직 정립 되지 않은 단계이며, 시술 즉시 또는 단기간의 개통성은 양호한 것으로 보고하고 있다 (4, 6, 7). 양성의 혈관 폐쇄에서 되꼬임을 극복하기 위하여 스텐트는 악성의 혈관 폐쇄 때 보다 더 큰 hoop strength를 필요로 하며, 풍선카테타 사용 시 상대정맥 파열의 가능성에 대하여 주의하여야 한다. 혈전이 동반되어 있으면 PTA에 앞서서 제거하는 것이 원칙이며, 오래 경과된 혈전인 경우에는 바로 PTA를 시행한다. 혈전의 나이는 임상 증상의 발현 시기, 혈관조영술상의 모양 및 유도철사 통과 시 저항의 정도로 짐작할 수 있다. 풍선카테타나 스텐트의 크기는 일반적인 원칙에 따라 정상 혈관 크기에 준해서 선택하면 된다. 그러나 스텐트가 이동되는 것을 방지하기 위하여 충분한 크기와 길이를 사용해야 하고, Wallstent(Schneider, Inc., Plymouth, MN. U.S.A.)와 같이 굴절성이 있는 스텐트가 좋다. 상대정맥과 양측 완두정맥 부위의 협착인 경우에는 스텐트 2개를 Y자 형태로 넣는 것이 적당한 방법이다 (Fig. 1). 이러한 시술을 위하여서는 양쪽 팔 척측피정맥(basilic vein)을 천자하여 시행하게 되며, 폐쇄가 심한 경우에는 대퇴정맥 천자를 통하여 거꾸로 유도철사를 삽입하는 시술이 도움이 될 수 있으므로 대퇴정맥 천자를 같이 준비하는 것이 좋다. 2) 쇄골하정맥 및 액와정맥 혈전증(Subclavian-Axillary Vein Thrombosis) 중심정맥관 삽입 후 2차적으로 발생하는 경우가 흔하며, 일차적으로 발생하는 경우로는 흉곽하구(thoracic outlet)의 이상으로 인하여 뼈나 근육과 같은 조직에 의하여 정맥이 눌리는 ‘Paget-Schroetter syndrome’과 지나친 운동으로 인한 ‘Effort vein thrombosis’가 있다. 중심정맥관에 의하여 2차적으로 혈전증이 발생하는데 영향을 미치는 요소로는 카테타의 성분, 크기 및 삽입된 기간과 삽입을 시도한 횟수가 있다. 또 카테타를 통하여 주입된 약물의 종류 , 패혈증의 유무 , 응고성 항진 상태(hypercoagulable state), 악성종양 환자인가 하는 점들도 혈전 발생에 영향을 미치는 요소가 된다 (8, 9). 전향성 연구에서 중심정맥관에 동반된 혈전증은 28-54%까지 발생할 수 있으나, 증상을 일으키는 것은 2.8-16% 정도로 일부에서만 증상을 일으키는 것으로 알려져 있다. 또 폐동맥색전증이 병발할 가능성은 36%로 일반적인 상지 심부정맥혈전증(Deep Vein Throm-bosis, DVT)의 12%보다 높은 것으로 알려져 있다 (8, 10, 11). 치료는 대부분의 경우 카테타를 유지한 채로 전신적인 항응고제 사용만으로 좋아지며 증상이 계속되는 경우에는 카테타를 제거 한다. 항응고제를 사용하여도 지속적으로 증상이 있는 경우에는 혈전용해제의 사용을 고려해 볼 수 있다. 일차적인 쇄골하정맥 및 액와정맥 혈전증의 발생 빈도는 전체 상지 DVT의 2% 정도로 알려져 있다 (12, 13). 젊고, 활동적이며, 건강한 남자(70% 이상)에서 갑자기 발생하며, 주로 많이 사용하는 쪽의 상지쪽에 일상적이지 않은 활동 후에 발생한다 (14, 15). 치료는 항응고제의 사용, 혈전의 제거, PTA 및 수술적인 흉곽하구 이상에 대한 처치의 4가지가 시행된다. 수술적 및 카테타를 통한 혈전용해제의 사용은 증상 출현 후 5-10이내에 시행하여야만 효과적인 방법이 되며 (15-18), PTA는 확실한 협착이나 혈류의 장애가 확인된 경우에 시행하는 것이다. 흉곽하구의 이상에 대한 수술로는 쇄골이나 제1늑골의 절제가 시행된다. 혈전용해 후 시행하는 정맥조영술상은 일반적으로 중립 위치와 stress view를 촬영하게 되는데 이때 잊지 말아야 하는 점은 팔의 지나친 외전(abduction)은 정상인에서도 쇄골하정맥이나 액와정맥의 폐쇄나 협착을 보일 수 있다는 것이다. 3) 중심정맥 협착 및 폐쇄 (Fig. 2) 혈전증이 동반되지 않은 중심정맥 폐쇄의 가장 흔한 두 가지 원인은 중심정맥에 삽입된 카테타와 혈액투석을 위한 동정맥루의 형성이다. 중심정맥카테타를 삽입하면 삽입 시 또는 삽입 후 자극에 의하여 그리고 와류(turbulent flow) 및 혈전에 의하여 막히게 된다. 카테타에 의한 폐쇄는 카테타의 재질, 중심정맥관 삽입 횟수, 삽입 기간이 영향을 미칠 수 있으며, 또 쇄골하정맥으로 삽입한 경우(40-50%)가 우측 내경정맥으로 삽입한 경우(0-10%) 보다 많이 발생하는 것으로 알려져 있다 (19-23). 혈액투석 환자에서의 중심 정맥 협착 및 폐쇄는 대부분 혈액투석을 위한 카테타의 삽입에 의한 것이다. 그러므로 상지에 동정맥루가 있는 환자에서 발생한 중심정맥의 협착은 이미 수술 전에 있었던 것으로 증상이 없다가 수술 후 혈류의 증가로 인하여 갑작스러운 팔의 부종 등의 증상이 나타나 알게 되는 것이다. 기타 정맥의 판막 등 부위에서의 외류에 의하여 발생할 수 있으나 정확한 이유는 알려져 있지 않다. 이러한 중심정맥의 협착은 단기간 내에 혈액투석용 동정맥루를 잃게 되는 원인이 된다. 중심정맥 협착은 팔에 부종이 있거나 투석 시 정맥압이 높게 걸리는 경우에 치료의 적응증이 된다. 협착 전후의 의미있는 압력 차이를 5-10mmHg로 보고한 문헌도 있으나(24) 명확하지는 않으며, 압력의 차이보다는 임상적인 증상에 더 의미를 두는 것이 옳다. 현재의 치료 방향은 수술적인 방법보다는 PTA를 시행한다. 우선적으로 풍선카테타로 PTA를 시행하나 실패한 경우와 3개월 이내에 2회 이상 PTA를 시행한 경우에는 스텐트 사용을 고려해 볼 수 있다 (25). 그러나 스텐트를 포함한 PTA는 내막증식으로 인하여 개통성이 좋지 않으며, 적극적인 이차적인 중재적 시술로 개통성을 연장시킬 수 있다. 혈액투석 환자에서 카테타 또는 동정맥루와 관련된 만성적인 중심정맥의 협착은 풍선카테타를 사용하여 PTA를 시행한 경우의 개통성은 6개월에 28.9-37%로 알려져 있다 (26-28). 스텐트를 사용하는 경우에 시술의 성공율은 96-100%이며 일차적인 개통율은 6개월에 42-56%, 1년에 20-31%로 알려져 있으며, 적극적인 반복 시술을 하는 경우에는 6개월에 62-76%, 1년에 33-47%까지 개통율이 보고되고 있다 (29-31). 일반적인 혈관스텐트의 삽입술과 같이 풍선카테타로 확장이 되지 않는 단단한 협착은 스텐트를 삽입하여도 확장되지 않으므로 금기증이다.

간 부위의 하대정맥이 막히는 경우 임상적으로는 간정맥혈의 울혈로 인한 간비장비대, 간기능 저하, 복수, 정맥류 등의 Budd-Chiari syndrome이나 하지의 부종이나 흉복벽의 정맥류 같은 IVC syndrome을 일으키게 된다. 이러한 질환의 원인은 동양에서는 idiopathic obstruction of IVC가 가장 많으며 (32-34), 기타 하대정맥 주위 장기의 악성종양이나 간이식 후 등에 발생할 수 있다. 이러한 증상은 어느 연령층에서나 올 수 있으며 적절한 보존적인 치료를 하는 경우 평균 11년 정도 생존하는 것으로 알려져 있다. 수술적인 치료 방법으로는 막힌 하대정맥 부위를 뚫어주거나 인조혈관으로 하대정맥에서 우심방으로 우회로를 만들어 주는 수술을 하나 높은 사망률과 재협착율로 인하여 PTA를 많이 시행한다. 하대정맥의 폐쇄 또는 혐착의 경우 진단은 초음파, CT angiography, MR등으로 가능하다. 하대정맥조영술은 PTA를 시행하는 과정 중 첫 단계로만 시행하여야 하며, 확진만을 목적으로는 절대 시행하여서는 안 된다. 그 이유는 하대정맥조영술로 인하여 혈전증을 유도할 수 있으며, 이로 인하여 이차적으로 시행하는 PTA를 불가능하게 하거나 시술 도중 폐동맥색전증과 같은 합병증을 일으킬 수 있기 때문이다. PTA는 경정맥과 대퇴정맥 모두를 천자하여 시행한다. 우선 대퇴정맥 천자를 통하여 하대정맥 조영술을 시행한다. 이때 장골정맥이나 하부의 하대정맥 부위에서 조영제를 주입하는 경우에는 발달된 정맥류은 잘 볼 수 있으나 하대장맥이 막힌 곳을 잘 볼 수 없으며, 하대정맥 막힌 부위에서 조영제를 주입하는 경우에는 반대로 막힌 모양은 잘 볼 수 있으나 정맥류를 볼 수 없기 때문이다. 또 막힌 부위를 보기 위하여서 카테타를 경정맥을 통하여 막힌 하대정맥 상부에 놓고 대퇴정맥으로 삽입된 카테타와 조영제를 동시에 주입하는 방법을 사용한다. 막힌 부분을 관통하기 위하여 단단한 유도철사, long needle, laser 등의 기구를 사용할 수 있다. 일반적으로는 대퇴정맥을 통하여 우심실 쪽으로 천자를 시도하며 이때 경정맥으로 삽입된 카테타는 우심방을 지나 하대정맥에 놓고 이것으로 방향을 잡는 것이 좋다. Long needle은 TIPS에 사용하는 Colapinto needle은 대퇴정맥으로 삽입한 경우 길이가 미치지 못하므로 Septostomy needle을 사용하는 것이 좋다. 천자 된 후에는 10mm 직경의 풍선카테타를 2개 또는 3개를 삽입하여 PTA를 시행한다. PTA 후에는 하대정맥조영술을 시행하여 막힌 부위의 개통성 및 정맥류의 소멸을 확인한다. 풍선카테타를 사용한 PTA 후의 개통성에 대하여 Furui(35)는 40%의 환자에서는 2-14년간 추적 중 재협착으로 인한 증상이 재발되지 않았으며, 60% 환자에서는 2-21개월(평균 7개월)에 증상이 재발 하였다고 보고하였다. 재발에 대한 치료로 풍선카테타 PTA와 스텐트를 삽입하는 방법이 가능하다. 풍선카테타를 사용한 후에는 반복적인 시술이 필요하였으나 스텐트를 삽입한 후 3-8년(평균 5년)간 재발된 환자가 없어 재협착 방지를 위하여 효과적인 방법으로 보고하였다 (35). 스텐트는 하대정맥 크기에 맞는 24-26mm 직경의 크기를 사용하고 길이는 이동이 되지 않도록 6-8cm 정도가 적절하다. 하대정맥에 혈전증이 동반된 경우에 크고 주위에 혈류가 유지되어 있지 않기 때문에 혈전용해제의 사용은 효과적인 방법이 아니다. 이러한 경우에는 막힌 하대정맥 부위에 혈전이 폐동맥으로 이동이 되지 않을 정도의 작은 구멍(5-10mm정도)을 만들어 혈류를 유지시키고 항응고제를 지속적으로 사용하면서 혈전이 작아지기를 기다리는 방법이 가능하다(35). 혈전이 다 녹은 후에는 PTA를 시행한다. 하대정맥은 정상이나 간정맥이 막힌 경우에 가능한 치료방법은 경피경간적인 경로를 통하여 막힌 간정맥을 바로 천자하여 하대정맥으로 천자한 다음 경로를 확장시키는 치료가 가능하다.

장골-대퇴정맥 혈전증에서 고식적인 항응고제의 치료방법은 적절한 치료 후에도 5-10년간 추적 검사에서는 정맥성 파행(50%), 정맥울혈성궤양(86%), 정맥판막 기능의 손상(95%), 만성적인 하지 부종의 증상을 보인다 (36,37). 그러므로 발생 초기에 혈전을 녹여서 정맥의 개통성을 유지하고 정맥 판막의 기능을 보존하는 것이 필요하며, 이러한 목적으로 정맥 내로 카테타를 삽입하고 혈전용해제를 주입한다(38-40). 발생한지 2주 내의 혈전증, 장골정맥 또는 장골 및 대퇴정맥에 국한되어 있는 혈전증, 및 단순한 만성적인 장골정맥 부위의 폐쇄에서 치료 효과가 좋은 것으로 알려져 있다 (41). DVT의 진단은 임상 증상과 상행성정맥조영술 또는 Doppler ultrasound로 한다. 환자는 엎드린 자세로 슬와정맥을 천자한다. 천자는 혈전이 차있는 정맥을 천자하는 경우가 대부분이므로 초음파 유도 하에 시행하며, 4-5F micropuncture set(Cook, Bloominton, U.S.A.)을 사용하는 것이 편하다. 21 guage 바늘이 정맥 내로 삽입되는 것을 확인하고 hair wire를 삽입하여 정맥 내인 것을 확인하고 micropuncture sheath를 삽입하고 소량의 조영제를 주사하여 정맥강인 것을 다시 확인한다. Micropuncture sheath를 혈전용해제 주입을 위하여 피포와 infusion catheter로 바꾸는 방법을 많이 사용하나 단순히 micropuncture sheath를 통하여 혈전 용해제를 주입하는 방법도 효과적이다. 일반적으로 아침에 시작한 경우에는 오후 늦게, 오후 늦게 시작한 경우에는 다음날 아침 추적 검사를 하여 카테타 끝의 위치를 적당한 위치로 바꾸어 주어야 한다. 이때 heparin을 같이 투여 새로운 혈전이 생성되는 것을 방지하여야 하며, fibrinogen은 100mg/dL 이상으로 PTT는 60-90초를 유지하여야 한다. 혈전용해제 주입으로 혈전이 완전히 용해된 후 정맥의 협착 부위가 보이면 PTA를 시행하여야 한다. 동맥의 경우와 같이 일반적으로 장골정맥 부위에서는 스텐트를, 대퇴정맥부위에서는 풍선카테타를 사용한다. 특히 우측장골동맥의 압박으로 인한 좌측총장골정맥의 협착이나 폐쇄(May-Thurner syndrome, Cockett’s syndrome)에서는 스텐트의 삽입은 필수적이다. 물론 협착이 없는 경우에는 바로 시술을 종료하고, 일부 혈전이 남아 있는 경우에는 하루 더 혈전용해제를 사용해 볼 수 있으며, 전혀 용해되지 않은 경우에는 용해될 수 있는 혈전이 아닌 것으로 판단하고 중지 하는 것이 옳다. 일반적으로 장골정맥 부위에는 10mm 직경의 스텐트를 사용하며, 이 크기는 정상의 장골정맥의 크기와 비교하여서는 다소 작아보인다. 그러나 이 정도의 크기로 충분한 혈류가 이루어 지는 것으로 본다. 치료 후에는 항응고제를 최소 6개월간 사용하여야 한다. 기술적 및 임상적인 성공율을 Stanford에서는 85% (41), Bjarnason 등 (40)은 악성종양과 동반되지 않은 경우의 성공율을 79%로, 일차적인 1년 개통율을 63%로 보고하였다.

문맥이 간경화 또는 간암과 동반되어 만성적으로 폐쇄되는 경우에는 측부 혈관의 발달로 인하여 혈역학적인 문제가 심각하지 않으나 수술 후 발생하는 급성 문맥 폐쇄는 중요한 문제를 일으킨다. 이러한 급성 문맥 협착이나 폐쇄는 문맥의 제일분지(좌우엽 분지)가 절제되는 간엽절제술의 경우에 발생할 수 있다. 이러한 수술은 간암, 담낭암, Klatskin tumor 등과 같이 치료 목적의 간엽절제술 뿐만 아니라 생체간이식의 간수혜자 및 간기증자에서도 발생할 수 있다. 또 간이식술을 받은 환자에서는 만성적으로 접합 부위가 협착되어 문제를 일으키기도 한다. 일반적으로 정맥에서의 스텐트삽입술은 개통성이 떨어져 문제가 되고 있으나 문맥에서는 개통성이 양호하며 그 원인은 혈류가 많기 때문인 것으로 생각되고 현재까지 4년 이상 개통성이 유지되고 있는 환자도 경험하였다. 1) 수술 중 발생한 문맥 폐쇄 (Fig.5) 수술 도중 문맥이 접혀서 급성 문맥폐쇄가 보이는 경우에는 즉시 스텐트를 설치함으로써 치료가 가능하다. 이 스텐트를 삽입하는 목적은 협착된 부위를 확장하는 것이 아니라 꺽이는 부분을 방지할 목적의 시술이므로 굴절이 잘되는 스텐트(Wallstent 등)를 삽입하여야 하며, 문합 부위의 파열 위험성이 있으므로 풍선카테타는 사용하지 말아야 한다. 일반적으로 직경 10mm, 길이 70mm 정도의 스텐트를 사용하며, 전간분절 및 후간분절 문맥을 각각 주문맥에 연결한 간이식 환자에서 2개의 스텐트를 사용하여야 할 경우에도 이 크기의 스텐트를 두개 사용한다 (Fig). 스텐트는 개복 되어있는 상태이므로 하상장간막정맥을 통하여 삽입하며, C-arm 유도 하에 시술 한다. 하장간막정맥으로 피포를 삽입하고 정맥을 결찰한 상태에서 시행하게 되므로 익숙하지 않은 환경이고 기구가 길어 다소 불편하나 단순한 시술이므로 어려운 점은 없다. 또 스텐트 삽입 부위를 직접 손으로 만져서 확인할 수 있은 장점도 있다. 스텐트 삽입 후에 하장간막정맥은 결찰해 처리한다. 2) 수술 후 단기간 내에 발생한 문맥 폐쇄 수술 시야에서는 정상으로 보인 문맥 접합 부가 수술 후 폐쇄되는 경우로 문맥이 접히는 것이 원인이며 시간적으로 경과가 되었으므로 혈전이 동반하게 된다. 이때는 개복 수술을 한 직후이므로 혈전용해제를 사용이 불가능하므로 수술적으로 혈전을 제거해야 한다. 그러나 문맥 접힘은 스텐트를 삽입하여 치료하는 방법이 가장 간단한 방법이고 위와 같은 방법으로 하장간막정맥을 통하여 스텐트를 삽입한다. 혈전용해제를 사용할 수 있는 시기 까지 1개월 이상 기다리는 것은 좋은 해결 방법이 아니다. 3) 수술 후 만성적으로 발생한 문맥 폐쇄 수술 후 만성적인 문맥 폐쇄는 다음과 같은 경우에 발생할 수 있다. 수술 직후에 문맥이 접힘에 의하여 폐쇄가 발생하였으나 장기간 경과 후 발견된 경우, 수술 문합 부위가 점차적으로 좁아져 협착 또는 폐쇄가 발생한 경우, 및 악성종양 제거 수술 후에 종양의 재발로 인하여 발생한 경우이다. 진단은 Doppler 검사상 혈류가 없어지거나 동반된 혈전증 또는 협착으로 진단한다. 장기간에 걸쳐 발생한 문맥폐쇄는 문맥혈류의 감소 보다는 측부정맥의 발달 즉 정맥류로 인하여 임상적인 문제를 일으키게 된다. 이러한 정맥류는 소장과 담관 문합부를 통하여 간으로 문맥 혈류를 보내기 위하여 발달이 되며, 장관에 발달된 정맥류가 위장관 출혈을 일으키게 된다. 협착의 단계에서 발견된 경우에는 임상적인 의미를 판정하기는 쉽지 않으며 일반적으로 중심 정맥의 협착 시에 사용하는 5-10mmHg의 압력 차이를 적용할 수 있으나 명확하지는 않다. 문맥까지는 경피경간적인 경로로 간내 문맥을 천자하여 시술하며 이러한 경로가 혈전용해제 사용의 금기증이 되지는 않는다. 즉 혈전증이 동반된 경우에는 카테타를 통하여 혈전용해제를 사용할 수 있다. 또 문맥이 좁아져 있는 부위가 있으면 풍선카테타를 사용한 확장도 가능한 시술이며, 일반적으로 스텐트를 사용한다. 이 시술 후에는 간내문맥 압력이 증가되므로 시술 경로를 통한 출혈이 문제를 일으킬 수 있으며, 혈전용해제를 사용한 경우에 더 발생 가능성이 높을 수 있다. 그러므로 간실질상의 경로는 coil과 gelatin sponge로 색전을 하게 된다. 그러나 현재까지는 출혈이 문제가 되었던 예를 경험한 적은 없다. 또 이론적으로 이러한 합병증의 발생을 줄이기 위한 방법으로 간실질의 경로를 작게 하는 방법이 있다. 큰 풍선카테타의 사용이 필요한 경우(14mm 이상) 작은 풍선카테타 두 개를 각각의 간실질 경로를 통하여 삽입하고 kissing balloon technique로 확장술을 시행하여 간실질 경로의 크기를 줄이는 방법이다.

사체간이식에서는 하대정맥간의 문합이 이루어지나 생체간이식에서는 간정맥간의 문합 됨으로 간정맥 폐쇄 또는 협착이 발생할 수 있다. 이러한 간정맥 폐쇄는 수술 후 단기간 내에 또는 장시간 경과 후 발생할 수 있으며 간기능 및 간실질의 변화를 가져 오게 된다. 간이식 수술 도중에 간정맥의 개통성이 유지가 되지 않는 경우에는 간이 팽대해 지는 것으로 쉽게 알 수 있다. 수술 후에는 Doppler 검사상 혈류의 모양과 혈관의 협착을 볼 수 있으며, CT 상으로는 보이던 간정맥이 추적 검사상 보이지 않거나 그 부위의 간실질이 저음영으로 변하는 것을 볼 수 있다. 그러나 간정맥이 막히더라도 여러 가지 변수에 의하여 간실질의 변화의 정도가 다를 수 있다. 하나의 간정맥만을 연결한 경우 이 혈관의 폐쇄는 간기능 및 간실질에 치명적인 결과를 갖어 오게 되어 이식된 간은 기능을 잃게 된다. 그러나 2개 이상의 간정맥을 연결한 경우에 한 개의 간정맥이 급성으로 막히면 간실질상의 변화가 올 수 있으나, 서서히 막히는 경우에는 간정맥간에 우회로가 발달되어 CT상에 간실질 음영의 변화가 오지 않을 수도 있다. 수술 시 간정맥의 혈류가 완전치 않거나 이식간의 비후 등으로 간정맥 혈류가 문제가 될 소지가 있는 경우에는 예방적인 목적으로 수술 도중에 간정맥에 스텐트를 설치하기도 하며 때로는 수술실에서 바로 혈관조영실로 환자가 옮겨져서 시술 하기도 한다. 정맥협착 또는 폐쇄로 인하여 간실질 음영에 변화가 온 경우에 즉시 치료해 주면 간실질의 음영이 회복 될 수 있으나, 치료가 늦어져 문맥 내에 혈전이 차 있는 경우에는 회복되지 않는다. 간정맥의 협착이 Doppler 검사상 의심이 가는 경우에 다음으로 간정맥조영술과 압력을 측정하여 확진을 한다. 간정맥조영술상 혈류의 정체나 우회로의 발달이 보이는 경우 간정맥 협착으로 진단할 수 있다. 혈관조영술상에 협착의 소견이 확실치 않는 경우에도 압력을 측정하면 이상이 있는 경우가 있으므로 꼭 압력을 측정하여야 한다. 간정맥내의 압력은 wedge pressure가 가장 높으며 하대정맥까지 점차적으로 감소되기 때문에 간정맥 문합 부위 전후에서 급격한 압력 차이가 있는 경우에 의미가 있다. 이때의 정확한 압력 차이는 보고된 바는 없으나 일반적인 중심정맥 협착시의 압력 차이(5-10mmHg)를 적용하면 무리가 없을 것으로 생각된다. 천자 부위는 우측 내경정맥이 적절하며 그 이유는 간정맥의 선택이 쉬우며 또 스텐트를 삽입하는 경우 문합 부위의 손상을 최소로 할 수 있기 때문이다. 수술 도중 또는 직후 예방 목적의 스텐트 삽입 시 및 수술 후 1개월 이내에 발생한 간정맥의 협착의 치료는 풍선카테타 사용 시 문합부 파열의 위험성이 있으므로 스텐트만을 사용한다. 일반적으로 직경 10-12mm, 길이 50-70mm를 사용하며 굴절력이 좋은 스텐트(Wallstent 등)를 사용하는 것이 좋다. 소아에서는 간정맥에 협착이 있는 경우 스텐트는 환아가 성장했을 때 크기가 작아 문제가 될 수 있기 때문에 풍선카테타를 사용하게 된다. 그러나 반복적으로 좁아지는 경우에는 스텐트를 고려해 볼 수 있으며, 이때 간정맥의 크기가 10mm이상 이라면 성장 후에도 문제가 되지 않을 것으로 생각된다. 간정맥에서도 스텐트의 개통성은 일반적으로 양호하나 협착이 재발된 경우도 있었다.

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