Bile ducts, stenosis or obstruction, Interventional procedure

48세/여자

2000년 4월에 좌측 간내담석으로 진단받고 담낭제거술과 총담관 절개술로 담석을 제거하였다. 이후 지속적인 심와부 동통과 T관 부위의 통증으로 다시 내원하여 위십이지장 궤양으로 진단받은 후 지속적인 치료를 받아왔었다. 2001년 3월경에 황달, 발열, 우상복부 통증으로 다시 내원하였다.

재발성 화농성 담관염(recurrent pyogenic cholangitis) -우측 주 간내담관의 심한 협착. -좌측 주 간내담관의 담석.

양측 간내담관에 경피적담도배액관이 삽입되어 있고, 우측 주 간내담관에 심한 협착으로 인하여 담관조영술상 이 부위가 거의 조영되지 않았다(Fig. 1). 우측 및 좌측 경피적 담도배액관을 이용하여 0.035인치 Terumo 유도철사로 좌우 간내담관에 걸쳐 고리를 형성한 뒤, 이를 통해 풍선카테타(balloon catheter)가 협착부위까지 진입할 수 있었다. 6mm와 8mm 두 개의 풍선카테타를 이용하여 여러 번에 걸쳐 협착부의 확장술을 시행하였다 (Fig. 2). 이후 이전에 잘 보이지 않던 우측 간내담관의 협착부위가 잘 조영되며 내경이 상당히 넓어진 것이 관찰된다 (Fig. 3). 확장된 부위의 내경 유지를 위해 우측 간내담관을 통해 14F pig-tail 카테타를 총담관내에 위치시켰다 (Fig. 4).

Fig. 1. After right and left PTBD, cholangiography shows severe segmental stricture at the right main intrahepatic duct.

Fig. 2. A balloon catheter(8mm× 4cm) is inserted over the wireloop passing through the right and left intrahepatic duct. We performed balloon dilatation of the stricture site for several times

Fig. 3. After balloon dilatation, cholangiography shows the widened stenotic segment and improved bile drainage.

Fig. 4. A 14F pig-tail catheter was inserted through the right intrahepatic duct for stenting of the stenotic segment.

수술이후 첫 내원당시 재발성 화농성 담관염에 의한 심한 황달을 해소하기 위하여 확장된 우측 간내담관으로 8.5F pigtail catheter를 삽입하였다. 간내담석 제거를 위한 담관경(choledochoscopy)의 접근이 총간내담관 분지부의 심한 협착으로 인하여 불가능하였다. 그래서 담관경의 통과를 위하여 이미 위치하고 있는 우간내담관의 경피적담도배액관을 이용하여 협착부위에 풍선 확장술을 시행하려 했으나 총간내담관과 도관사이가 급경사를 이루고 또한 협착정도가 너무 심해 가장 가는 hairy wire조차 접근이 불가능하였다. 좀 더 완만한 경사를 위해 이보다 상부의 간내담관으로 경피적담도배액술을 재시도 하려 했으나 우측접근으로는 유도철사 통과가 어려울 것으로 판단하고, 확장되어있는 좌간내담관을 통해 새로이 8.5F pig-tail catheter를 총간내담관에 인접한 근위 총담도관내에 위치시켰다. 며칠 뒤 좌측 접근으로 0.035인치 Terumo 유도철사를 넣고 5F Simmons catheter로 역곡선(reversed curve)으로 만든 후 총담관을 지나 협착부위를 관통하여 우측 주간내담관으로까지 진입시킨후, 우측의 경피적담도배액루로 snare를 넣어 이 유도철사를 잡아 바깥쪽으로 빼내어 철사고리(wireloop)를 형성하였다. 이 철사고리를 따라서 풍선카테타(6mm and 8mm×10cm)를 우측에서 통과시켜 확장술을 시행할 수 있었다. 성공적으로 협착부위를 넓힌 후 우측으로 14F pig-tail catheter를 삽입하여 근위 총담관내에 고리를 만들고 시술을 마쳤다.

담관협착(biliary stricture)은 복부 외상이나 여러 염증성 질환 등에 의해서 야기될 수 있으나 서양에서는 수술 후에 야기되는 경우가 가장 흔하며 동양에서는 반복적인 화농성 담관염에 의한 경우가 가장 흔하다. 지금까지는 침범된 부위의 수술적 절제가 주된 치료였으나 부위가 좀 더 광범위하거나 이차적인 간경화가 있을 시에는 제한적이다. 근래에는 경피적 간내확장술에 의한 치료방법이 증가하는 추세이다. 이 시술은 Molnar와 Stockum에 의해 처음으로 보고되었으며 이들은 경피적담도배액술과 도관유도 철사교환법(catheter guide wire exchange)을 이용하여 9명의 담도협착 환자에서 Teflon-caged balloon catheter로 성공적인 확장을 할 수 있었다. 우리 시술에서처럼 철사고리법(wire-loop technique) 이용한 담도협착 확장술에 대한 보고는 없었으나 장골동맥 폐쇄시에 이와 같은 방법으로 혈관성형술을 한 경우가 Peter등에 의해 보고된 예가 있었다. 이들의 연구에 의하면 폐쇄 부위로 동측 접근이 실패했을 시 반대편에서 유도철사를 이용하여 병변 부위를 지나서 양측에서 철사 끝이 나오도록 하여 고리를 형성하였다. 우리의 예에서도 협착부위와 동측인 오른쪽으로 철사가 통과하지 못하여 여러 번 실패한 후 철사고리법을 응용하여 병변부위와 반대편인 좌측 간내담관으로 접근하여 넓히는데 성공하였다. 철사고리법은 이처럼 아주 심한 담도협착에 풍선확장술을 가능하게 하였다.

1. Moore AV, Jr., Illescas FF, Mills SR, et al. Percutaneous dilatation of benign biliary strictures. Radiology 1987;163:625-628. 2. Gaines PA, Cumberland DC. Wire-loop technique for angioplasty of total iliac artery occlusion. Radiology 1988;168:275-276. 3. Yoon H-K, Sung K-B, Song H-Y, et al. Benign biliary strictures associated with recurrent pyogenic cholangitis. AJR 1997;169:1523-1527.