Arterio-venous fistula Embolization

74세/남자

전립선암으로 치료받고 있던 중 우측 하지의 통증을 호소하여, 하지 동맥 조영술을 시행함.

Arterio-venous fistula in lower extremity

하지 동맥조영술을 시행한 결과, 비정상적으로 굵어진 혈관이 우측 tibioperoneal trunk의 기시부에서 내측으로 하향 주행하고 있는 것이 확인됨 (Fig. 1).

좌측 총대퇴동맥을 puncture한 뒤, 5 Fr sheath를 설치하고, 5 Fr Torcon NB Advantage angiographic catheter(Cook, Bloomington, IN, U.S.A.)와 0.032 Terumo guide wire(Terumo, Tokyo, Japan)를 이용하여 카테터 끝을 우측 슬와동맥에 위치시켰다. 다시 neuromicroferret catheter(Cook, Bloomington, IN, U.S.A.)로 앞서 언급한 동정맥루의 feeding artery를 선택하였다. 막아야 할 동맥의 직경은 약 2.4 mm로 측정되었다. 이후 우측 총대퇴동맥을 손가락으로 세게 눌러서 원위부로 가는 동맥 혈류를 거의 차단한 상태에서, MWCE-18S-4/2 Tornado microcoil(Cook, Bloomington, U.S.A.) 세 개를 해당 혈관에 연속적으로 설치하여 색전술을 시행하였다. 세 개의 microcoil을 모두 설치한 뒤 우측 총대퇴동맥에 대한 manual compression을 유지한 채로 neuromicroferret catheter를 통해 hand injection technique을 이용한 혈관조영술을 시행하였는데, coil의 움직임이 없고 혈관이 완전히 막힌 것을 확인하였다. 그 다음 manual compression을 약간 release한 상태에서 같은 단계를 반복하고, 다시 manual compression을 완전히 release한 상태에서 여전히 혈관이 막히고 microcoil의 움직임이 없는 것을 확인하였다 (Fig. 2). 마지막으로 neuromicroferret catheter를 제거하고 5 Fr angiographic catheter tip을 슬와동맥 원위부에 위치시키고 시행한 혈관조영술상, 더 이상의 동정맥루는 보이지 않았다 (Fig. 3).

동정맥루(AVF)는 그 기전 상 선천성 혹은 외상성으로 나눌 수 있고 일반적으로 후자의 빈도가 훨씬 더 많다. AVF는 그 크기가 작을 경우 임상적으로 별 문제가 되지 않을 수 있지만 그 크기가 크면, vascular steal phenomenon이나 cardiac output 증가와 같이 혈역학적으로 심각한 상태를 초래할 수 있다. AVF의 치료법으로 먼저 수술적 결찰법을 생각해 볼 수 있는데, 이는 그 성적도 좋지 않을뿐더러오히려 endovas-cular therapy의 access route를 없애버리는 단점이 있다. 색전 기구나 물질로는spring coil, detachable balloon, PVA나 tissue adhesives(IBCA)와 같은 다양한 종류가 있다. 그러나 이 중 detachable balloon이나 PVA를 이용한 색전술의 경우 fistula recanalization 및 recurrence가 보고되고 있다. IBCA를 이용하는 경우에도 색전물질의 distal migration이 문제될 수 있다. AVF의 coil embolization에 있어서 문제가 되는 것 중 하나가 동맥 쪽 access를 할 경우 혈류가 매우 빨라서 coil이 동맥 내에 설치되지 않고 fistula를 통해 정맥 쪽으로 빠져나간 뒤 venous valve에 걸리거나 혹은 heart chamber까지 날아갈 수 있다는 점이다. 이는 혈류 속도가 워낙 빠르기 때문인데, 이를 해결하기 위해 여러 가지 방법을 생각해 볼 수 있다. 만약 동맥 쪽으로 access하려면 먼저 그 혈류를 차단시켜야 하는데, 본 증례와 같이 proximal artery의 manual compression으로 해결하는 방법을 생각해 볼 수 있다. 이는 간편한 방법이기는 하나 완전히 혈류를 차단하기 어려운 단점이 있다. 본 증례에서는 manual compression의 효율성을 높이고자 의도적으로 arterial sheath를 contralateral side에 설치하였다. 다른 방법으로는 balloon을 이용해서 proximal artery의 혈류를 차단한 뒤 balloon 안으로 매우 가는 microcatheter (shaft 구경 2.7 Fr 이하)를 삽입하는 방법을 생각해 볼 수 있다. 그러나 이는 balloon과 미세 catheter에 대한 추가적 경제적 부담 외에도, ballooning procedure중 mother vessel 에 intimal injury를 가해서 stenosis를 유발할 가능성도 있다. 정맥 쪽에서 access하는 경우, 그 혈류 속도가 동맥에 비해 느려 상대적으로 migration의 부담이 적을 수도 있으나, 정맥내에서 migration되면 venous valve나 혹은 heart chamber 로 바로 coil이 이동하게 되는 부담이 있다. 본 증례에서는 AVF를 동맥 쪽으로 접근하여 간단히 manual compression만으로 coil migration없이 색전술을 시행하는 방법을 소개하였다.

1. Anderson JH, Wallace S, and Gianturco C. Transcatheter intravascular coil occlusion of experimental arteriovenous fistulas. AJR 1977;129:795-799 2. Yakes WF, Rossi P, Odink H. How do I it: Arteriovenous malformation management. CVIR 1996;19:65-71 3. Yakes WF, Luethke JM, Merland JJ, et al. Ethanol embolization of arteriovenous fistulas: a primary mode of therapy. JVIR 1990;1:89-96

Selective arteriogram of lower extremity while 5 Fr angiographic catheter tip is located in popliteal artery. It shows arteriovenous fistula (arrow) and early draining veins.

Angiogram obtained via microcatheter using hand-injection technique after coil embolization with three successive 4 mm×2 mm sized microcoils shows complete occlusion of the feeding artery for the arteriovenous fistula, and no more evidence of arteriovenous fistula or early draining veins.

Selective arteriogram of lower extremity after coil embolization shows no evidence of delayed retrograde filling of the arteriovenous fistula.