Interventional procedure Angiodysplasia Microcatheter Bowel infarction

87세/남자

방광 종양으로 치료 도중 흑색변이 발생함. 내원 당시 혈중 혈색소가 감소됨 (Hgb :6.6 mg/dL).

혈관이형성증에 의한 말단회장의 급성 출혈

5F Yashiro catheter (Cook, Bloomington, IN, U.S.A.)를 이용하여 시행한 상장간막동맥 조영술과microcatheter를 통한 초선택적 혈관조영술상 말단부 회장 부위에 혈관성 다발 (vascular tuft)과 조기 정맥 배액(early draining vein) 소견이 관찰됨 (Fig. 1, 2).

병변 부위를 공급하는 ileal branch의 distal arcade에 microcatheter를 위치시킨후 이를 통해 0.7mm길이의 straight-type coil(Cook, Bloomington, IN, U.S.A.) 2개를 설치하였다. 시술 후 시행한 혈관 조영 사진상 전에 보였던 vascular tuft와 early draining vein은 관찰되지 않았다 (Fig. 3, 4). 시술 후 즉각적인 혈색소의 상승이 있었으며 흑색 변도 보이지 않았다. 3개월의 추적 관찰 기간 중 장 허혈을 의심할만한 증상은 발생하지 않았다.

혈관 이형성증은 심각한 하부 위장관 출혈의 가장 흔한 원인 질환 중 하나로, 병리학적으로는 동정맥 기형과 모세혈관 확장 소견을 보이는 질환이다. 후천성 질환이며 그 원인은 위장관 정맥내의 일과성 관내 압력의 증가로 인한 위장관 점막 하 정맥의 반복적인 간헐적 폐쇄로 생각된다. 발생 위치는 주로 맹장과 상행결장이며(80%), 드물게 하행 결장, S상 결장이나 소장에서도 발생한다(20%). 25% 정도에서 다발적으로 발생하며, 90% 이상에서 자연적으로 지혈이 되지만, 85%이상에서 재발하는 질환이다. 이 질환은 위장관 출혈의 주요 원인이지만, 많은 경우 우연히 발견되는 질환이기도 하다. 이 질환의 혈관조영 사진 소견은 혈관성 다발(vascular tuft)과 구불구불한 영양 혈관들, 조기 정맥 배액 소견 등이 있다. 혈관 이형성증은 심한 위장관 출혈을 야기하므로, 빠른 시간내 적절한 치료가 요구된다. Microcatheter와 색전 물질 등의 발달에 힘입어, 경동맥 색전술은 급성 위장관 출혈 환자의 일차적인 치료법으로 인정받고 있다. 색전 물질로는 coil이 널리 사용된다. Gelfoam pledgets나 polyvinyl alcohol particle 등도 사용되나 이들은 시술 중 적절한 부위에 정확하게 위치시키기가 힘들고, 특히 polyvinyl alcohol은 입자가 작아 정상 동맥으로 역류하여 점막내 허혈을 일으킬 수 있다는 단점이 있다. 그에 비해 coil은 관류압을 충분히 떨어뜨리면서 경색을 막을만큼의 측부 순환을 허용하기 때문에 유용한 색전물질이라고 할 수 있다. 경동맥 색전술시 동맥의 폐쇄 수준의 결정이 중요한데, 이전에는 동맥내 관류압(perfusion pressure)을 감소시키고, 허혈의 합병증을 예방하기 위해 proximal arcade level에서 색전하는 것이 좋다고 알려져 왔으나, 최근에는vasa recta level 에서 색전을 시행하는 것이 좀더 효과적이고, 장허혈의 합병증도 드문 것으로 보고되고 있다. 오히려 근위부에서 색전술을 시행할 경우 광범위한 부위의 허혈 상태를 초래할 수 있고 이 경우 측부 순환에 의한 혈류 공급을 기대하기도 힘들기 때문에 그 합병증이 커질 수 있다. 따라서 가능한 원위부까지 초선택을 시행하고 적어도 colonic arcade level 이하에서 색전술을 시도해야할 것으로 생각된다. 이 증례에서도 vasa recta를 초선택하여 미세코일로 색전하였고, 즉각적인 지혈이 되었으며, 합병증도 없었다.

1. Funaki B, Kostelic JK, Lorenz J, et al. Superselective microcoil embolization of colonic hemorrhage. AJR 2001;177: 829-836 2. Gore RM, Levine MS. Textbook of gastrointestinal radiology. 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 2000;108-109:1054-1055 3. Boley SJ, Sprayegen S, Sammartano RJ, et al. The pathophysiologic basis for the angiographic signs of vascular ectasia of the colon. Radiology 1977;125:615-621

Superior mesenteric angiogram shows a hypervascular lesion (arrow) in the terminal ileum.

Mid-arterial phase of a superselective angiogram shows a vascular tuft (arrow) and paired draining veins (arrowheads), suggesting a possibility of angiodysplasia.

Superselective angiogram obtained after embolization of arterial feeders using two microcoils (arrowheads) demonstrates no more evidence of the previous vascular tuft and the early draining veins.

Final superior mesenteric angiogram shows no more evidence of the previous hypervascular lesion in the terminal ileum.