Splenic arteries, pseudoaneurysm Splenic arteries, interventional procedures

46세/남자

교통사고로 다기관 손상을 입은 환자로 간, 비장과 신장에 다발성 열상과 좌상으로 hemoperitoneum이 있었으나 혈역학적으로 안정하여 보존적 치료를 하던 중혈색소치가 12.7 g/dl에서 8.8 g/dl로 떨어져 급성 출혈이 의심되어 CT와 혈관조영술을 시행함.

Delayed bleeding from multiple pseudoaneurysm of splenic artery

조영증강 CT scan에서 splenic hilum과 central portion의 splenic substance내 여러 군데의 조영제 유출을 관찰할 수 있었고 (Fig. 1), 비장 동맥조영술 상에서도 비장 동맥의 원위부 분지에 다양한 크기의 다발성 가성동맥류와 그와 동반된 동정맥루로 인한 정맥으로의 조기 유출을 볼 수 있었음 (Fig. 2).

비장 동맥을5 Fr cobra-shaped catheter로 splenic hilum 근처 distal portion 까지 선택한 후, 3Fr Renegade microcatheter(Boston Scientific, Watertown, MA, U.S.A.)로 가성동맥류의 영양동맥들인 작은 말단 분지들을 각각 초선택하여 (4군데) 3-6 mm 직경의 microcoil 15개로 막았다 (Fig. 3). 그러나 색전술 도중 6 mm직경의 coil이 원하는 위치보다 근위부에 떨어지게되어0.018 inch guidewire로 영양동맥의보다 원위부로 밀어넣으려고 시도하던 중, microcoil이 오히려 guidewire 끝에 걸려 끌려 나오면서 근위부의 큰 분지로 이동되어 (Fig. 4) 비장 동맥의 upper polar branch를 폐색시켰다. 색전 후 비장동맥조영술을 시행하였을 때 가성동맥류의 영양동맥들은 모두 폐색되었고 가성동맥류도 더 이상 보이지 않으며, 동정맥루로 인한 조기 정맥유출도 더 이상 관찰되지 않아 출혈은 성공적으로 막았으나, 비장은 주변부 일부만 staining 되어 남아 있고 비장의 대부분이 경색이 초래 되었음을 알 수 있었다 (Fig. 5). Short gastric artery와 Lt gastroepiploic artery, pancreatic artery등 collateral artery 들은 intact 하였다. 색전술 직후 검사한 혈색소치는 9.9 g/dl 로 상승하였다. 5일 후 CT 추적검사를 하였을 때, 비장의 대부분이 경색 되어 주변부 일부만 살아있었고 경색된 내부에 gas bubble이 보였다 (Fig. 6). 환자는 미열 외에는 다른 증상은 없었다.

근래 들어 비장의 면역학적 기능에 대한 중요성이 부각됨에 따라 외상에 의한 비장 손상환자 중혈역학적으로 안정한 환자들에게는 비장적출술을 시행하기 보다는 안정을 취하거나 observation 같은 비수술적 치료를 하는 것이 흔히 장려되었다. 또한 acute blunt trauma 환자에서 CT 사용이 비수술적 치료의 개념을 현저히 발전시켰는데, CT로 비장손상을 발견할 뿐 아니라 혈역학적으로안정한 환자들도 CT로 계속 추적하며 acute bleeding을 잡아 냄으로서 동맥조영술을 해야 할 환자를 선별할 수 있고, 동맥조영술은 다른 surgical hemostasis를 해야 할 경우로부터 비수술적 치료를 할 수 있는 경우를 감별하는데 사용하게 된다. 즉 blunt splenic injury 환자는 CT로 계속 추적을 하여 가성동맥류의 조기 발현이라고 할 수 있는 vascular blush의 존재를 발견해내고 동맥조영술을 결정하여, 동맥조영술상 비장의 가성동맥류나 조영제의 일출이 있으면 spleen의 salvage를 위하여 splenectomy 나 splenorrhaphy 보다는 비수술적 치료를 시도하게 되는데 이때 흔히 사용되는 방법이 transcatheter coil embolization 이다. Blunt splenic injury 환자의 74% 정도가 입원 당시 초기 CT scan에서는 가성동맥류가 발견되지 않고 지연성으로 나타나게 되는데, 그 원인으로 혈관벽 손상 부위에 있던 혈전이 용해됨으로써 지연성 발현이 되거나, CT를 찍을 당시의 기술적 문제로 추정된다. 이러한 nonsurgical hemostasis의 잘 알려진 방법이 transcatheter coil embolization인데 근위부 비장 동맥(주 비장동맥)을 색전하는 것과 가성동맥류를 공급하는 영양동맥을 초선택하여 색전하는 방법으로 나눌 수 있고, 그 두 방법사이에는 아직 논란이 있다. 최근에 근위부와 원위부 비장동맥색전 후 CT 소견의 비교가 발표되었는데, 이 보고에 따르면 주비장동맥의 코일 색전술은 많은 측부 순환 혈관(즉 gastric, omental, pancreatic vessels)을 통해 비장의 혈류 공급이 유지 되기 때문에 비장을 살리면서 출혈을 멈출 수 있는 것으로 알려졌다. 반면 원위부 색전술은 근위부 색전술에 비해 경색을 일으킬 수 있는 경우가 더 많은 것으로 보고되었다(100% vs 63%). 하지만 이 연구에 의하면 근위부 색전술 시에도 경색이 흔한 것으로 되어 있다. 그러나 근위부 색전술 후에는 perisplenic collaterals가 splenic parenchyma를 보호함으로서 경색의 대부분이 작고, 다발성이며, peripheral에 위치하며 parenchyma의 25% 미만으로 발생하며, 후유증 없이 회복 된다. 그러나 원위부 색전을 했을 경우 대부분 경색의 크기가 크고, 단일 병변이며 색전 물질의 바로 원위부에 위치하게 된다. 또한 초선택을 하기 위해서는 기술적으로 어렵고, 시간이 오래 걸리며 장기 추적 검사를 한 연구결과가 없어, 경색의 후유증이 어떤지에 대해 충분히 알려지지 않았다. 이 보고서에서는 또한 비장동맥의 색전술 후 특히 색전물질로 Gelfoam을 이용한 경우, splenic parenchyma내에 gas 가 있는 경우가 드물지 않게 있는데, 이 때는 비장의 농양과 구별이 쉽지 않으므로 주의 깊게 관찰해야 한다. 만약 추적 검사 중 비장 피막하(subcapsular) 액체 저류가 있고 air fluid level이 동반되면 농양이 발생할 가능성이 높으며, 비장 피막이 불완전하면 복막내에 free air가 생길 가능성이 높다. 이러한 경우 그에 적절한 치료를 요함은 물론이다. 본 증례는 blunt splenic trauma후 보존적 치료 중 가성동맥류가 지연성으로 나타난 예로 spleen salvage를 위하여 비수술적 치료로서 transcatheter microcoil embolization을 시행한 경우로서, 초선택적 색전술을 시도 하다가 원하는 정도의 초선택이 되지 못하여 경색 부위가 커졌던 경우이다. 결론적으로 blunt splenic injury 후에 발생한 비장동맥의 가성동맥류의 색전은 주비장동맥을 색전하는 것이 보다 안전하며, CT로 추적 검사를 실시하여 경색의 여부와, 범위, resolution의 여부와 함께 농양 형성 유무를 주의 깊게 지켜 봐야 할 것으로 생각된다.

1. Killeen KL, Shanmuganathan K, Boyd-Kranis R, Scalea TM, Mirvis SE. CT findings after embolization for blunt splenic trauma. J Vasc Interv Radiol 2001;12:209-214 2. Davis KA, Fabian TC, Croce MA, et al. Improved success in nonoperative management of blunt splenic injuries: embolization of splenic artery pseudoaneurysms. J Trauma 1998;44:1008-1013 3. Salis A, Pais SO, Vennos A, Scalea T. Superselective embolization of a traumatic intrasplenic arteriovenous fistula. J Trauma 1999;46:186-188

CT images from a 45-year-old man after motor vehicle collision. Axial CT image shows splenic laceration (white arrow head) with multiple pseudoaneurysms (arrow). Pseudocyst in suprapancreatic area (white arrow) is also seen.

Celiac arteriography shows multiple pseudoaneurysms (arrows) with AV fistulae, early draining veins in splenic substance.

Superselective arteriography shows feeding artery, pseudoaneurysmal sac, AV fistula and early draining veins. Superselective embolization of feeding arteries was done with 3-6 mm diameter Vortex and diamond shaped microcoils, 15 pieces in number.

6 mm diameter microcoils are misplaced and proximally migrated, so occluded a large branch of splenic artery.

Post-embolization arteriogram shows successful occlusion of multiple pseudoaneurysms (no more seen pseudoaneurysm, AV fistula, early draining veins and preservation of short gastric artery, gastroepiploic artery, pancreatic artery) but large infarcts are developed and only some portion of spleen is normally stained.

Post-embolization CT scan shows successful embolization of pseudoaneurysm but as a result, large infarcts are developed and only small portion in the spleen is normally preserved.