Embolism, therapeutic Hemorrhage

29세/여자

제왕절개술 도중에 pumping하는 양상의 출혈이 발생함.

좌측 자궁동맥에 발생한 가성동맥류 출혈

Left internal iliac angiogram상에서 left uterine artery에서 jet flow를 보이는 가성동맥류가 관찰되고, draining vein처럼 보이는 contrast leakage가 관찰됨.

우측 대퇴동맥으로 5-F cobra catheter(Cook, Bloomingtom, IN, U.S.A.)를 좌측 총장골동맥까지 삽입하고 카테터의 말단을 내장골동맥 기시부에 놓고 혈관조영술을 시행하였다. 혈관조영술상 좌측 자궁동맥으로부터의 가성동맥류와 조영제의 유출소견이 보여 3개의 tornado microcoil로 좌측 자궁동맥을 색전하였다. 색전 후 시행한 조영검사상 자궁동맥이 완전히 막혀 있었고, 다른 출혈부위는 발견되지 않았다. Loop technique으로 우측 내장골동맥에 카테터의 말단을 놓고 조영검사를 실시했을 때 출혈의 소견은 발견되지 않았다.

여러 원인에 의해 산후출혈(postpartum bleeding)이 나타날 수 있는데, 산후 24시간 내의 출혈을 일차 산후출혈이라고 하며, 그 원인으로는 자궁무력증(uterine atony)이 가장 흔하다. 산후 24시간부터 6주까지의 기간 중에 생식기에서 일어나는 500 ml 이상의 다량 출혈을 이차 혹은 지연 산후출혈이라고 하며, 약 1-3%의 빈도를 보인다고 한다. 가장 흔하게는 산후 8 내지 14일 사이에 발생한다. 이 지연 산후 출혈의 원인으로는 잔류 태반이 가장 흔하고, 그 외 자궁내막염이나 혹은 수술에 관련된 자궁이나 질 부위의 파열에 기인하는 경우가 대부분이다. 지연 산후 출혈이 의심되면, 일단 보존적 치료를 하고, 특히 하부 생식기의 열상 유무나 잔류 태반 유무를 면밀히 살펴야 하며, 그러한 소견이 있으면 suction evacuation 및 curretage를 시행하며, 그로써 많은 경우 출혈이 멎게 된다. 만약 그래도 출혈이 멎지 않고 계속되면, 수술적으로 내장골동맥을 결찰하거나 혹은 아예 자궁적출술을 시행할 수 있다. 그러나 동맥결찰술을 시행하더라도 근위부만 결찰할 경우 측부 순환을 통해 출혈이 계속될 가능성은 얼마든지 남아있다. 혈관조영술은 조영제의 유출이 확인될 경우 그 출혈 부위를 정확히 찾아냄으로써 용이하게 색전술을 시행할 수 있는 장점이 있다. 그러나 간헐적 출혈이 있거나 혹은 자궁내막염에 의한 출혈인 경우는 종종 출혈 부위를 찾는데 실패하는 경우가 있다. 그렇더라도 양측 자궁동맥에 대한 선택적 색전술을 시행하면 대개의 경우 출혈이 멈추게 된다. 일반적으로 색전술은 양측 자궁동맥에 대해 모두 실시해야 효과적인 치료가 가능하다. 임상적으로 출혈이 멈추고 환자의 상태가 호전 되는 경우는 약 90-95%로 보고되고 있다. 색전물질로는 젤폼, 코일, 폴리비닐아세테이트 등을 사용할 수 있다. 산후 출혈 환자에 시행되는 혈관조영술과 색전술은 시술과 관련된 합병증도 거의 없어 안전하게 시행할 수 있고 성공률도 높은 시술이라 하겠다.

1. Pelage JP, et al. Secondary postpartum hemorrhage: treatment with selective arterial embolization. Radiology 1999;212:385-389 2. Yamashita Y, Harada M, Yamamoto H, et al. Transcatheter arterial embolization of obstetric and gynaecological bleeding: efficacy and clinical outcome. Br J Radiol 1994;67:530-534

Left internal iliac arteriograms show an aneurysm (arrow) from the left uterine artery. A pseudo-vein or draining vein (arrowhead) representing contrast extravasation is noted at delayed phase.

Left internal iliac arteriograms show an aneurysm (arrow) from the left uterine artery. A pseudo-vein or draining vein (arrowhead) representing contrast extravasation is noted at delayed phase.

Embolization of the left uterine artery was performed using three microcoils (arrowhead). Remained contrast media in the pseudoaneurysm is identified (arrow).

Left internal iliac arteriogram following embolization shows complete occlusion of the uterine artery.