Transcatheter embolization Postpartum, uterus Ovarian artery

28세/여자

정상분만 직후 발생한 자궁출혈을 주소로 전원됨. 당시 응급 혈액검사 결과는 Hb 8.2, Hct 24.3, aPTT 49.3, PT 54%였다.

Postpartum hemorrhage due to Uterine Atony

우측 내장골동맥 조영에서 자궁동맥이 늘어나있고 지연기에 골반강 중앙부위에 조영제의 유출이 있다 (Fig. 1).

3 F 미세도관과 유도철사를 사용하여 우측 자궁동맥을 선택한 후 시행한 혈관조영술에서 현저히증가되어 있는 자궁 혈관상을 보이며 일부 분지에서 출혈소견을 확인하였다 (Fig. 2A). 우측 자궁동맥을 gelfoam particle을 이용하여 색전술을 시행하였으며 이어서 좌측 내장골동맥 및 자궁동맥을 조영한 후 같은 방법으로 자궁동맥 색전술을 시행하였다 (Fig. 2B). 이후 난소동맥으로부터의 측부혈류 유무를 확인하기 위하여 카테터를 신동맥 직상방에 두고 시행한 하복부 대동맥 및 골반강 혈관조영상 대동맥에서 기시하여 우측 골반강으로 진행하는 우측 난소동맥이 조영되며 그 직경과 혈류가 증가되어있다 (Fig. 3A). 우측 난소동맥을 미세도관으로 선택하여 시행한 혈관조영술상 자궁으로의 측부혈류가 있었으며 당시 산부인과적 진찰에서 자궁출혈이 지속되고 있었다(Fig.3B). 자궁동맥 색전과 같은 방법으로 난소동맥을 색전한 후 시행한 골반강 혈관조영에서 더 이상의 측부혈류 및 출혈소견은 없으며 (Fig. 4) 산부인과적 진찰에서도 출혈이 멎었다.

일차적 산후출혈은 분만 후 24시간이내에 500 mL이상의 출혈로 정의되며 그 원인은 uterine atony, lower genital tract laceration, retained placental tissue, rupture of uterine body 등이다. 이 중 가장 빈도가 많은 uterine atony, lower genital tract laceration에 의한 산후 출혈에 대하여 경피적 혈관색전술이 수술적 치료 등에 비해 치료효과 및 morbidity, mortality 면에서 우수한 것으로 보고되어 있어 약물요법으로 치료되지 않는 산후 출혈의 일차적 치료방법으로 인정된다. 자궁동맥 색전술에 사용되는 색전물질은 gelatin sponge slurry and pledgets, PVA particles, calibrated microsphere 등이 있다. Gelatin sponge는 가장 싼 색전 물질이지만 입자 크기가 정확하지 않고 자궁동맥 내에서 응집되어 근위부 색전으로 인하여 색전 효과가 감소될 우려가 있고 강한 염증 반응을 유발하여 자궁동맥을 영구적으로 막히게 할 수 있다. PVA particle은 생체적합성이 우수하나 입자 크기가 부정확하고 완전한 색전을 위해서는 많은 양이 필요하다. Calibrated microsphere는 새로운 색전물질로서 적은 양으로 색전이 가능하지만 가격이 비싼 단점이 있다. 완전한 색전술을 위하여는 자궁동맥 색전술 후 측부혈류 (특히 난소동맥) 유무를 확인하여야 하며 이를 위해 자궁동맥 색전술 전, 후에 카테터 끝을 신동맥 높이에 둔 상태에서 대동맥 조영술을 시행하여야 한다. 최근 보고에 의하면 산후 출혈 환자의 25%에서 난소동맥으로부터 자궁으로의 측부혈류가 있으며 불완전한 자궁동맥 색전술의 주요 원인이다.

1. Pelage J-P, Le Dref O, Mateo J, et al. Life-threatening primary postpartum hemorrhage: treatment with emergency selective arterial embolization. Radiology 1998;208:359-362 2. Binkert CA, Andrews RT, Kaufman JA. Utility of nonselective abdominal aortography in demonstrating ovarian artery collaterals in patients undergoing uterine artery embolization for fibroids. JVIR 2001;12:841-845

A 28 year-old woman presented with vaginal bleeding immediately after normal delivery. A. Right iliac arteriogram showed diffusely enlarged uterine artery (arrows). B.On delayed phase, extravasation of contrast material in pelvic cavity was noted (arrows).

A. Selective angiogram of right uterine artery showed innumerable tortuously dilated branches with extravasation of contrast material (arrow). B.Left iliac angiogram showed prominent uterine artery and hypervascular staining of uterus without definite extravasation.

A. abdominal aortogram obtained with tip of catheter located at the level of renal artery showed complete embolization of both uterine arteries. However, prominent right ovarian artery was noted (arrows). B. Selective angiogram of right ovarian artery showed collateral flow into the uterus.

Final angiogram obtained after embolization of right ovarian artery showed complete disappearance of hypervascular staining of the uterus. No more extravasation of contrast material was noted.