Takayasu arteritis Hypertension, renovascular Renal arteries, stents and prostheses

23세/여자

간헐적 흉통을 주소로 내원한 환자로서 양측 팔의 혈압 차를 보였고, 혈압이 180/110 mmHg 내외로 심한 고혈압 소견이 있었으며, Oral captopril test에서 renin activity가 증가하고 aldosterone이 상승하여 renovascular hypertension으로 진단됨.

Takayasu arteritis에 의한 양측 신동맥 협착 및 신혈관성 고혈압

대동맥궁 조영술상 좌측 총경동맥과 쇄골하동맥의 기시부에서 협착이 보임 (Fig. 1). 복부 대동맥 조영술상, 상장간막동맥의 기시부 폐쇄가 보이며 하장간막동맥을 통해 상장간막동맥이 관찰됨 (Fig. 2). 또, 양측 신동맥의 협착이 보이며 (Fig. 3), 우측 신동맥은 대동맥 기시부의 협착(ostial lesion) 을 보이고, 좌측 신동맥은 근위부의 편심성 협착(eccentric stenosis)을 보임.

우 대퇴동맥을 경피 천자후에 6Fr arterial sheath를 삽입 하고 heparin 5000 unit를 sheath를 통해 주입하였다. 5 Fr RDC 카테타와 Pigtail 카테타를 사용하여 양측 신동맥 조영술을 실시한 후 협착의 위치와 길이를 파악하였다. 우측은 ostial lesion이고 좌측은 eccentric stenosis를 보이고 있어서 혈관성형술을 시도하는 것보다는 바로 일차적인 스텐트 삽입술을 시행하는 것이 좋을 것이라 생각하였다. 먼저 좌측에 0.035 inch의 guide wire를 협착 부위를 통과해서 원위부에 넣어두고 6 mm *2 cm balloon expandable stent (Corinthian: Cordis Inc., Warren, NJ)를 협착 부위에 삽입하였다 (Fig. 4). 같은 방식으로 우측 신동맥에 같은 크기의 스텐트를 협착 부위에 삽입하였다 (Fig. 5). 스텐트 삽입술 후에 실시한 복부 대동맥 조영술상 잔존 협착 없이 양측 신동맥 협착이 잘 치료된 것을 알 수 있었다 (Fig. 6). 시술 직후 환자의 혈압은 정상화되었고, 이후 환자는 좌 쇄골하동맥 협착에 대해서도 patch closure 수술 치료를 받은 뒤 퇴원하였다.

Takayasu 동맥염은 젊은 동양 여자에게 많으며 원인을 알 수 없는 만성 염증성 전신질환으로서 대동맥과 그 가지들을 침범하여 폐쇄를 일으킨다. 한국인의 경우 약 절반 정도의 환자에서 복부대동맥이 침범되며, 그 중 다시 절반정도에서 신동맥 침범의 소견이 있다. 임상적으로는 신동맥 협착에 의해 신혈관성 고혈압이 발생한다. 고혈압이 동반되어 있는 경우는 그 예후가 좋지 않을 징후로서 뇌졸중, 심근경색, 및 신부 전의 위험이 높다. 외과적 revascularization은 graft의 폐쇄 및 문합 부위의 가성동맥류 형성이 빈번하고, 질환이 대동맥을 따라서 퍼지기 때문에 기술적으로도 상당히 어렵다. 이에 Sharma등은 Takayasu 동맥염에 의한 신혈관성 고혈압시 경피적 혈관성형술로 좋은 치유 결과를 보고하였다. 그러나 혈관성형술도 아직 신 기능이 어느 정도 보존되어 있는 경우에만 실제적인 임상적 유용성을 가질 수 있음은 당연하다. 또한, Takayasu 동맥염에서 활동성 염증이 의심되는 경우는 먼저 약물 치료 (면역 억제제)로 염증을 조절하고 난 뒤에 중재적 시술을 고려하게 된다. 신동맥의 스텐트 삽입술은 혈관성형술 후 elastic recoil, flow compromising dissection, 협착 부위 전후의 압력 차가 20mmHg 이상이면서, 잔여 협착이 30%이상인 경우 등에 주로 시행되어 왔다. 그러나 국소적인 eccentric stenosis이거나 ostial lesion의 경우에는 elastic recoil이 발생할 확률이 매우 높으므로 일차적인 혈관스텐트의 사용을 고려할 수 있다. 신동맥 협착에 대한 스텐트 삽입술은 비록 그 시술 성공률이 96-100%지만, 1-2년 뒤에는 그 개통율이 80%, 그리고 5년 뒤에는 다시 70%이하로 떨어진다. 더욱이 초기에는 80% 에서 혈압이 정상화되고, 50% 정도에서 신 기능이 개선되지만, 5년간의 추적 검사 결과 임상적으로는 고혈압은 50%에서 재발하고, 신 기능은 80%에서 악화되어 스텐트의 개통율 유지 여부와는 관계 없이 그 임상적 효용성은 장기적으로 볼 때 상당히 제한적임을 알 수 있다. Takayasu 동맥염 환자에서의 신동맥 협착에 대한 스텐트 삽입술은 현재까지는 그 장기적인 추적 검사에 대한 보고가 별로 없다. Sharma 등은 혈관성형술 후 5년 개통율을 71% 로 보고하였으며, 이는 다른 질환군에서 혈관성형술과 스텐트삽입술을 병용하여 적절히 사용한 경우에 비해서도 그 성적이 비슷한 수치이다. 이는 스텐트 삽입술 없이도 Takayasu 동맥염 환자에서의 신동맥협착증에 대해 혈관 성형술만으로 좋은 성적을 거둘 수 있음을 시사한다. 그러나 재협착이 발생한 경우예외 없이 기시부의 병변이었다는 점은 이 기시부 병변인 경우 일차적 스텐트 삽입술이 고려될 수 있음을 시사한다. 그러나 반복적인 동맥염을 보이는 예후를 고려할 때 스텐트의 장기적 개통율이 더 낮을 가능성이 있으며, 혈압과 신기능에 대한 추적 검사와 아울러 향후 그 임상적 유용성에 대한 추가적 연구가 필요할 것으로 생각된다. 본 증례에서는 일측은 ostial lesion이고 반대측은 eccentric stenosis를 보여서 혈관성형술을 시행하지 않고 바로 혈관 스텐트 삽입술을 시행하였고 이에 환자의 임상증상의 치유를 보였다. 결론적으로 Takayasu 동맥염에 의한 신동맥 협착시에 중재적 시술은 매우 유용하며 특히 병변이 ostial lesion이거나 eccentric stenosis일 경우에는 혈관성형술을 시행하지 않고 일차적인 혈관 스텐트 삽입술을 시행하는 것이 보다 유용한 시술이라고 생각된다.

1. C.G.Isles, S. Robertson and D. Hill. Management of renovascular disease: a review of renal artery stenting in ten studies. Q J Med 1999;92:159-167 2. Rees CR. Stents for atherosclerotic renovascular disease. JVIR 1999;10:689-705 3. Park JH, Han MC, Kim SH, et al. Takayasu’s arteritis: angiographic findings and results of angioplasty. AJR 1989;153: 1069-1074 4. Yutan E, Glickerman DJ, Caps MT, et al. Percutaneous transluminal revascularization for renal artery stenosis: Veterans Affairs Puget Sound Health Care System experience. J Vasc Surg 2001;34:685-693 5. Sharma S, Thatai D, Saxena A, et al. Renovascular hypertension resulting from nonspecific aortoarteritis in children: midterm results of percutaneous transluminal renal angioplasty and predictors of restenosis. AJR 1996;166:157-162 6. Park HS. Renal artery stenosis. In Han MC, Park JH. Interventional Radiology. 1st ed. Seoul; Ilchokak 1999;242-256

Ascending aortogram shows stenoses of proximal left common carotid and subclavian arteries.

Abdominal aortogram shows complete occlusion of origin of SMA and visualization of SMA through IMA.

Abdominal aortogram shows renal arterial stenoses on both sides. Ostial stenosis of right renal artery and eccentric stenosis of left renal artery are noted.

Balloon expandable stents are inserted in both renal arteries.

Balloon expandable stents are inserted in both renal arteries.

Final abdominal aortogram shows improvement of both renal arterial stenoses after stents insertion.