Arteries, stenosis or obstruction Arteries, transluminal angioplasty Arteries, stent and prostheses

58세/남자

한 시간 전부터 시작된 복통과 혈변을 주소로 내원함. 과거력 상 9년 전 대동맥 판막치환술을 시행 받았으며, 4년 전 장간막 색전증으로 우측 대장절제술 후 Coumadin을 복용하였음.

복강동맥 및 상장간막동맥 협착증

대동맥 조영술상 복강동맥 기시부에서 90% 이상의 협착소견 보이며, 상장간막동맥 주지의 중간부 및 공장 분지 (jejunal branch)에서 혈전에 의한 폐색이 관찰됨 (Fig. 1).

시술 첫 날 5Fr multipurpose 도관을 상장간막동맥의 폐쇄 부위에 위치시킨 후 1일 동안 Urokinase 총 20만 unit 주입 및 heparinization을 시행하였으나 상장간막동맥의 혈전이 소실되지 않고 환자의 증상이 지속되어, 먼저 복강동맥에 대한 혈관성형술을 시행하기로 하였다. 시술은 우측 대퇴동맥을 통하여 8Fr renal guiding catheter(Cordis, Roden, Netherland)를 삽입하여 복강동맥 기시부에 그 끝을 위치시켜놓고, 복강동맥을 6 ×20 mm balloon 으로 혈관성형술을 시행하였다. 그러나 여전히 70%의 협착이 관찰되어서 이번에는 직경 6 mm, 길이 16 mm의 Corinthian IQ stent(Cordis, Roden, Netherland)를 삽입하였고, 직후 시행한 혈관조영술상 협착이 소실되었다 (Fig. 2). 상장간막동맥 폐쇄에 대해서는 8 Fr Oasis catheter (Boston scientific, Watertown, MA, U.S.A.)를 이용한 흡인 혈전제거술 및 4 mm×20 mm balloon을 이용한 혈관성형술을 시행하였으나 근위부 협착이 계속 관찰되었다(Fig. 3). 더 이상의 시술을 시행하지 않고 Heparin 투여하며 측부혈관이 발달하기를 기대하며 경과 관찰하였으나, 환자의 복통 지속 되어 내원 14일째 상장간막동맥의 stent 삽입술을 시행하였다. 시술은 8 Fr renal guiding catheter를 상장간막동맥 기시부에 위치시키고 0.035 inch superstiff J-tip guide wire(Cook, Bloomington, U.S.A.)를 상장간막동맥의 원위부까지 삽입한 뒤, 6 mm×20 mm balloon으로 협착부의 혈관 성형술을 시행하였으나 70% 이상의 협착이 계속 관찰되어, 다시 6 mm×16 mm Corinthian IQ stent를 삽입하였다. 시술 후 시행한 혈관조영술상 상장간막동맥은 정상 혈류를 회복하였고, 환자는 더 이상 복통을 호소하지 않았다 (Fig. 4).

증상이 있는 만성 장간막허혈은 드물게 발생하는데, 이는 장에 분포하는 풍부한 측부 혈류에 기인한다. 그러나, 두 개 이상의 장간막동맥에서 협착 또는 폐색이 발생할 경우 만성 허혈에 의한 증상이 발생하며 임상적으로 식후 복통과 체중 감소를 보인다. 원인으로는 동맥경화에 의한 폐색이 가장 많으며 드물게 동맥염, 동맥박리, 섬유근성이형성증 (fibromu scular dysplasia), 신경섬유종증 등이 있다. 만성 장간막허혈의 치료는 허혈을 보충하기 위한 충분한 직접 또는 측부 혈류의 재건을 기본으로 하며 주 치료법은 장간막동맥의 수술적 혈관 개통이다. 1980년 만성 장간막허혈 에 대한 치료로 풍선 혈관성형술이 소개되었으나 혈관의 탄성 반도(elastic recoil)에 의해 협착이 재발생하는 문제점이 발견되었다. 이런 제한점을 보완하기 위해 최근 스텐트가 이용되고 있으며 장간막혈관의 협착 및 폐색에 의한 만성 장간막허혈의 치료에 널리 사용되고 있다. Nyman 등은 복강동맥 및 상장간막동맥의 폐색이 발견된 증상이 있는 5명의 환자 중 3명에서 풍선 혈관성형술과 stent 삽입을 함께 시행하였으며 큰 합병증 없이 추적조사에서 성공적인 결과를 얻었다. 또한 스텐트 삽입시에 guiding catheter를 사용하면 동맥 기시부가 더 잘 관찰되며 stent를 보다 정확한 위치에 삽입할 수 있는 잇점이 있다. 장간막허혈의 중재적 치료에 있어서 문제가 되는 점은, 만약 이미 허혈성 경색(ischemic infarct) 상태에 있는 경우, 스텐트를 이용하여 재관류가 되었을 경우, 그에 따라 재관류 증후군(reperfusion syndrome)이 발생할 수 있다는 점을 충분히 고려해야 하며, 또한 시술 중 원위부로 색전 물질이 이동할 가능성이 충분히 있으므로 이점도 주의를 요하는 사항이 다. 결국 스텐트 설치술 시행 여부는 개별 환자의 임상적 상태를 주의 깊게 관찰한 뒤 신중하게 결정될 수 밖에 없다고 생각된다. 본 증례에서는 이러한 여러 문제들이 나타나지 않았고 성공적으로 장간막허혈증을 스텐트를 이용하여 해결하였다.

1. Nyman U, Ivancev K, Lindh M, Uher P. Endovascular treatment of chronic mesenteric ischemia: Report of five cases. Cardiovasc Intervent Radiol 1998;21:305-313 2. Gotsman I, Verstandig A. Intravascular stent implantation of the celiac artery in the treatment of chronic mesenteric ischemia. J Clin Gastroenterol 2001;32:164-166 3. Loomer DC, Johnson SP, Diffin DC, DeMaioribus CA. Superior mesenteric artery stent placement in a patient with acute mesenteric ischemia. J Vasc Interv Radiol 1999;10:29-32

Aortogram shows significant stenosis of celiac artery (arrowhead) and complete obstruction of superior mesenteric artery with emboli (arrow).

A. Following balloon angioplasty, a Corinthian stent was inserted within the celiac artery. B. Post-stenting angiogram shows that celiac artery restores normal caliber and blood flow.

A. Aspiration thrombectomy and balloon angioplasty were performed for the superior mesenteric artery. B.Post-angioplasty angiogram shows substantial residual stenosis (arrow).

A. A Corinthian stent was inserted within the stenotic portion of superior mesenteric artery. B.Post-stenting angiogram shows restored normal diameter of SMA and distal blood flow.