Arteries, iliac Fistula, arteriovenous Interventional procedures, Stents and prostheses

21세/남자

약 6개월 전부터 시작된 Grade II 의 호흡곤란 및 심계항진으로 내원. 심초음파에서 양측 심비대 및 하대정맥이 확장되어 있었고 abdominal bruit 가 청진됨. CT에서 좌측 총장골 동정맥루의 소견을 보임. 2년전 요추 추간판 탈출증으로 수술 받은 병력이 있음.

Iatrogenic left common iliac AV fistula complicated with heart failure

CT scan 상에서 좌측 총장골동맥 및 정맥이 동정맥루를 형성하고 있으며 하대정맥이 심하게 확장되어있음(Fig. 1). Pelvic arteriogram에서 동정맥루에 의해 장골정맥과 하대정맥이 조기에 조영되며, 심하게 확장된 소견을 보임 (Fig. 2).

국소마취 하에 좌측 총대퇴동맥을 절개한 후 0.035 inch Super-stiff J-tip guide wire(Medi-tech/Boston Scientific, Watertown, MA, U.S.A.)를 이용하여 동측의 총장골동맥에 내경 13mm, 길이 6cm의 스텐트-그라프트(태웅메디칼, 서 울, 한국)를 삽입하고 12×40 mm 크기의 Ultrathin Diamond Balloon Catheter(Medi-tech/ Boston Scientific, Watertown, MA, U.S.A.)로 확장하였다 (Fig. 3). 이후 시행한 혈관조영술에서 조영제의 유출이 보여 (Fig. 4) 추가적인 풍선확장술을 시행하였으나 여전히 유출이 지속되어 스텐트 그라프트의 fabric tear에 의한 것으로 생각하고, 유출되는 부위에 내경 12 mm, 길이 25 mm의 스텐트-그라프트(JOMED, Helsingborg, Sweden)를 추가로 삽입하였다. 최종 혈관조영술에서 동정맥루는 완전히 막혔으며 조영제의 유출도 소실되었다 (Fig. 5). 시술 중이나 그 직후에 혈압이나 맥박에 별 변화가 없었다. 환자는 시술 후 심부전에 의한 호흡곤란 및 심계항진이 거의 정상화되어 퇴원하였다. 2개월 후 시행한 CT에서 스텐트-그라프트의 개통성은 잘 유지되어 있고 하대정맥도 정상 크기로 회복되었다 (Fig. 6).

본 증례의 동정맥루는 추간판 탈출증 수술과 관련한 의인성 동정맥루로 생각된다. 추간판 탈출증 수술에 의한 의인성 동정맥루는 그 빈도는 드물지만, 16-22%의 사망률을 보이며, 정맥압 상승에 의해 정맥이 확장되고 정맥 벽이 매우 얇아져 있어 수술에 따른 합병증도 약 10-25%로 보고되고 있다. 스텐트-그라프트를 이용한 외상성 동맥손상의 치료는 1991년 Becker 등에 의해 처음 보고되었고, 이 후 다양한 graft material과 stent를 이용하여 직경 6 mm크기의 작은 동맥에서부터 대동맥 손상에 이르기까지 임상적용이 넓어지고 있다. 수술적 치료와 비교할 때 덜 침습적이고 합병증이 적으며 치료 후 회복기간이 빨라 동정맥루나 동맥류 같은 동맥손상의 일차적 치료방법이 될 수 있을 것으로 생각되나 향후 그 장기개통성에 관한 연구가 더 필요할 것으로 생각된다. 젊은 환자의 경우는 수술의 적응증이 되면 일단 수술적 치료를 먼저 고려하는 것이 좋을 것으로 생각된다. Stent-graft 삽입 직후 동정맥루가 막히면서 심장에 대한 급격한 후부하의 감소에 의해 일시적인 서맥이나 저혈압이 발생할 수 있으나, 아트로핀 주사로 조절할 수 있다. 이 증례에서는 추간판 탈출증 수술과 관련된 의인성 동정맥루를 두 개의스텐트-그라프트를 이용하여 성공적으로 치료하였다.

1. Brunkwall J, Lindblad B, Ivancev K, et al. Iatrogenic AV-fistula treated by a graft-covered self-expandable stent. Eur J Enovasc Surg 1996;12:243-245 2. Becker GJ, Benenati JF, Zemel G, et al. Percutaneous placement of a balloon-expandable intraluminal graft for life threatening subclavian arterial hemorrhage. J Vasc Interv Radiol 1991;2:225-229 3. Thalhammer C, Kirchherr AS, Uhlich F, et al. Postcatheterization pseudoaneurysms and arteriovenous fistulas: repair with percutaneous implantation of endovascular covered stents. Radiology 2000;214:127-131 4. Lau L, OReilly M, Johnston L, et al. Endovascular stent-graft repair of primary aortocaval fistula with an abdominal aortoiliac aneurysm. J Vasc Surg 2001;33:425-428

(A)Axial and (B)coronal reformatted CT scan shows fistulous communication between left common iliac artery and vein with severe dilatation of IVC.

Pelvic arteriogram shows early opacification of left iliac vein and IVC through iliac AV fistula.

Balloon dilatation was done after insertion of a 13 mm×60 mm stent-graft in left iliac artery.

Pelvic arteriogram after insertion of a stent-graft shows leakage of contrast media at mid-portion of the stent-graft(arrow).

Final pelvic arteriogram after insertion of another 12 mm ×25 mm stent-graft shows complete exclusion of iliac AV fistula without leakage of contrast media.

Follow-up CT scan after 2 months shows (A) patent stent-graft and (B) restoration of IVC diameter to normal level(arrow).